Скарлатина

Скарлатина — це гостре інфекційне захворювання, основною причиною якого є патогенний мікроорганізм — β-гемолітичний стрептокок.

Перша згадка у медичній літературі про цю інфекцію датується XVI ст. Італійські медики описали клінічну картину хворого з дрібним висипом, розлитою гіперемією мигдаликів, піднебінних дужок, слизової оболонки глотки і язиком малинового кольору з сосочками, що чітко виділяються.

Скарлатина отримала свою назву від латинського scarlatinum, яке перекладається як яскраво-червоний. Цей термін вперше використав британський лікар Томас Сіденхем у XVII ст.

Інфекція переважно діагностується у педіатричній практиці. Захворювання найчастіше відзначають у дошкільному та молодшому шкільному віці. Діти віком до 12 міс хворіють дуже рідко, що пов’язано з особливостями їх імунітету:

• дитина отримує необхідні антитіла від матері в період внутрішньоутробного розвитку та під час грудного вигодовування;
• у немовлят ще недостатньо розвинена імунна система, тому вони менш чутливі до стрептококових токсинів.

Для захворювання характерна сезонність: воно частіше діагностується в холодну пору року, особливо в регіонах із підвищеною вологістю та низькою температурою повітря.

Спалахи інфекції найчастіше виявляють в закритих дитячих колективах в осінній період.

Причини скарлатини

Через те що скарлатина — це інфекційне захворювання, то її причиною є певний вид мікроорганізму, а саме — β-гемолітичний стрептокок групи А. Особливості бактерії:

• мікроорганізм набуває синьо-фіолетового кольору при фарбуванні за Грамом;
• розташовується в мазках у вигляді ланцюжка кульок (звідси й назва — від грецького streptos, що означає ланцюжок та kokkos — зерно);
• існує понад 80 різних видів збудника;
• має складну структуру генів;
• продукує еритрогенний токсин (у медичній літературі також можна зустріти назву токсин Діка);
• стійкий у зовнішньому середовищі та до дії високих температур (навіть кип’ятіння), добре переносить заморожування та обробку деякими дезінфекційними засобами, зберігаючи при цьому свою активність.

β-гемолітичний стрептокок групи А виробляє еритрогенний токсин. Цей токсин отримав свою назву через здатність руйнувати клітини крові, особливо еритроцити, та утворювати «зони гемолізу» навколо колоній бактерій на кров’яному агаровому середовищі при бактеріологічному дослідженні.

Еритрогенний токсин є одним з основних факторів патогенності бактерії, що впливають на розвиток симптомів скарлатини. Характеристики еритрогенного токсину:

• пірогенність — здатний викликати підвищення температури тіла;
• цитотоксичність — викликає пошкодження ендотелію капілярів, що призводить до розвитку гострої запальної реакції на шкірі та слизових оболонках;
• порушення функції тканинних макрофагів — призводить до порушення регуляції імунної відповіді, збільшується продукція запальних медіаторів, що призводить до розвитку хронічних процесів та ускладнень.

Важливо відзначити, що інфікування стрептококами групи А не завжди викликає розвиток скарлатини. Ключову роль у виникненні хвороби відіграє антитоксичний імунітет людини. При зниженні імунних сил організму розвивається скарлатина. У соматично здоровому організмі стрептококова інфекція проявляється у вигляді ангіни, фарингіту чи іншої запальної патології.

Шляхи передачі скарлатини

У разі розвитку типової скарлатини вхідні ворота для інфекції — слизова оболонка ротової порожнини, глотки та мигдалини. При атиповій, або екстрафарингеальній формі захворювання стрептококи потрапляють в організм через пошкоджену шкіру, викликаючи некроз та гнійне запалення в ділянці вхідних воріт, що ускладнює перебіг інфекції та погіршує загальний стан пацієнта.

Скарлатина — це захворювання, яке передається від людини до людини (так звана антропонозна інфекція). Джерело зараження — хворі на стрептококову інфекцію люди з явними або стертими формами скарлатини, які проявляються у вигляді ангіни, фарингіту, бешихи тощо. Людина стає заразною з першого дня захворювання, навіть за відсутності симптомів скарлатини.

Основний шлях передачі інфекції — повітряно-крапельний, коли хворий кашляє і чхає, патогенні мікроорганізми поширюються на велику відстань (1–2 м). Додаткові шляхи передачі:

• аліментарний — через харчові продукти, воду, непастеризоване молоко, якщо в них міститься збудник;
• контактно-побутовий — через предмети побуту, посуд, перев’язувальний матеріал;
• контактний — характерний для атипових форм скарлатини, коли інфекція передається при безпосередньому контакті з пошкодженою шкірою.

Після перенесеної скарлатини у 96–98% людей утворюється стійкий імунітет. Повторне зараження можливе, проте відзначається рідко.

Клінічна картина скарлатини

Тривалість інкубаційного періоду при скарлатині варіює від 2 до 7 днів. При атипових формах цей період скорочується і може становити лише декілька годин. Перші симптоми скарлатини з’являються різко. У хворого відзначаються:

• загальне нездужання — підвищення температури тіла до 38–39 °C, слабкість, занепокоєння, головний біль, втрата апетиту;
• зміни у зіві — біль у горлі, яскраве почервоніння слизової оболонки горла та мигдаликів, поява дрібного висипу на м’якому та твердому піднебінні. У літературі ці симптоми описуються як «палаючий зів з язиками полум’я»;
• збільшення та болючість шийних лімфатичних вузлів;
• висип при скарлатині — розеоли діаметром до 2 мм з’являються практично одночасно на всьому тілі. Однак носогубний трикутник залишається без висипу (симптом Філатова). Висип найбільш виражений на згинальних поверхнях кінцівок, бічних ділянках тулуба, нижній частині живота, у складках шкіри. Висип візуалізується в середньому до 5 днів, але при легких формах скарлатини може зникнути вже через кілька годин.

З часом симптоми інфекції змінюються. Ознаки скарлатини на 2–3-й день захворювання:

• поява нашарування на мигдаликах — жовтувато-білого або брудно-білого відтінку, що легко знімається шпателем;
• нашарування на язику — зникає на 4–5-й день захворювання. Після очищення від нашарувань язик стає малинового кольору, на його поверхні чітко видно сосочки яскраво-червоного відтінку.

На початку захворювання активізується симпатична нервова система, тому у хворого відмічають:

• підвищення частоти серцевих скорочень;
• стійкий білий дермографізм;
• сухі та теплі шкірні покриви;
• блискучі очі.

На 2-му тижні захворювання у деяких пацієнтів діагностуються брадикардія, токсична гіпертрофія серцевого м’яза, приглушення серцевих тонів, виникає систолічний шум на верхівці серця та відзначається зниження артеріального тиску. Усі ці ознаки поєднані у синдром під назвою «скарлатинозне серце».

У цей період діагностується характерне (великими пластинами) лущення шкіри пальців рук і ніг. Залежно від вираженості клінічної картини виділяють:

• легку форму — симптоматика зберігається протягом 3–5 днів і не перевищує 38 °C, стан хворого задовільний, симптоми інтоксикації помірно виражені, висип на шкірі незначний, розвивається катаральна ангіна;
• середньо-тяжку форму — температура тіла досягає 39–40 °C, погано усувається жарознижувальними лікарськими засобами, тривалість лихоманки досягає 7 днів, з’являються головний біль, повторне блювання, розлитий висип на шкірі, розвивається фолікулярна або лакунарна ангіна, можливі ускладнення;
• тяжку форму — проявляється гіперпіретичною лихоманкою (39–41 °C). З’являються ознаки збудження або загальмованості, багаторазове блювання, судоми та втрата свідомості. Висип на шкірі набуває геморагічного характеру, часто з ділянками некрозу. У зіві з’являються яскрава гіперемія і значна гіпертрофія мигдаликів, покритих сірувато-жовтим рясним нашаруванням;
• септичну форму — дуже тяжкий стан, виникає генералізація інфекційного процесу. Проявляється тяжким гнійним процесом у горлі та глотці та формуванням гнійного запалення в регіонарних лімфатичних вузлах. Лихоманка при цій формі хвороби має гектичний характер.

При атиповій (екстрафарингеальній) скарлатині ангіна відсутня. В ділянці пошкодженої шкіри виникає локальний висип, з’являються симптоми інтоксикації, такі як лихоманка та блювання.

Симптоми скарлатини у дорослих, як правило, більш виражені, переважають інтоксикація, неврологічні симптоми та ангіна.

Чим небезпечна скарлатина?

Інфекція небезпечна своїми ускладненнями, які виникають досить рідко. Їх можна поділити:

• за часом виникнення — ранні (протягом 1–2 тижнів з моменту захворювання), пізні (3–4 тижні після початку хвороби);
• за етіологією — бактеріальної природи (синусит, лімфаденіт, отит, паратонзиліт, мастоїдит та інші), інфекційно-алергічної природи (гломерулонефрит, міокардит).

Діагностика скарлатини

Діагноз встановлюють на підставі сукупних даних клінічних та лабораторних методів діагностики.

Клінічні ознаки:

• інтоксикація;
• ангіна;
• малиновий колір язика;
• характерний висип, який з’являється майже одночасно по всьому тілі на початку захворювання;
• лущення шкіри великими пластинами на пальцях рук та ніг;
• зміщення балансу від симпатичного до парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи з розвитком хвороби;
• симптом Філатова — блідий носогубний трикутник без елементів висипу;
• симптом Пастіа — скупчення розеол у складках шкіри, поява в них лінійних геморагічних елементів висипу;
• симптом «щипка» — поява нових елементів висипу після фізичної дії на шкіру.

Лабораторні обстеження:

• загальний аналіз крові — збільшення числа лейкоцитів, нейтрофілів, еозинофілів, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
• бактеріологічне дослідження (бакпосів) — виділення β-гемолітичного стрептококу групи А при посіві зразка мазка із зіва на живильне середовище;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — для виявлення ДНК β-гемолітичного стрептококу групи А у зразках мазків із зіва. ПЛР є більш чутливим методом діагностики, ніж бактеріологічне дослідження;
• імуноферментний аналіз (ІФА) — використовується для виявлення антитіл у крові проти β-гемолітичного стрептококу групи А. Підвищення рівня антитіл свідчить про контакт організму зі стрептококовим антигеном;
• антистрептолізин-О (АСЛО) — визначення сенсибілізації організму до антигенів стрептококу. Показник АСЛО підвищується через кілька днів після інфікування та досягає піку на 2–4-му тижні. При легкому перебігу хвороби та відсутності ускладнень рівень АСЛО повертається до нормальних значень через 6–12 міс;
• тест-смужки для виявлення стрептококу (стрептатест) — метод експрес-діагностики β-гемолітичного стрептококу групи А, який можна провести під час прийому пацієнта.

У разі ускладнень можливе проведення інструментальних методів обстеження: електрокардіограма (ЕКГ), ультразвукове дослідження (УЗД) серця та нирок, отоскопія.

Як лікувати скарлатину?

Починати лікувати скарлатину, як і інші інфекційні захворювання, необхідно з дотриманням загальних рекомендацій. Під час всього періоду підвищеної температури тіла (зазвичай 5–7 днів) пацієнт повинен дотримуватися постільного та питного режиму, харчуватися за дієтою (стіл № 13). Згідно з протоколом, лікування скарлатини легкої та середньо-тяжкої форми здійснюють у домашніх умовах. Госпіталізація стає необхідною:

• у разі тяжких та ускладнених форм захворювання;
• за наявності супутньої патології;
• за епідемічними показниками, коли немає можливості забезпечити адекватні умови ізоляції, лікування чи догляду за хворим удома.

Ізоляція та гігієна

При госпіталізації хворих розміщують в окремих боксах або невеликих палатах, суворо дотримуючись принципу одномоментного заповнення палат (контакти між новими пацієнтами та пацієнтами, що одужують, обмежуються). У домашніх умовах необхідно дотримуватися санітарно-гігієнічних правил:

• ізоляція хворого — для цього підійде окрема кімната. Якщо повністю ізолювати людину неможливо, то важливо забезпечити якомога більшу фізичну дистанцію між хворим та іншими людьми;
• особиста гігієна — слід використовувати індивідуальні предмети особистої гігієни, посуд та столове приладдя, іграшки;
• регулярна дезінфекція — поверхні, з якими контактує хворий (меблі, дверні ручки, сантехніка), слід регулярно обробляти спеціальними дезінфікуючими засобами;
• роздільне прання — речі хворого слід прати окремо від інших речей, використовуючи гарячу воду та мийні засоби;
• часте провітрювання приміщення — допомагає знизити концентрацію збудника у повітрі;
• ізоляція реконвалесцентів — пацієнти, які одужують, все ще можуть бути джерелами інфекції, тому їх слід ізолювати до повного одужання;
• індивідуальні заходи профілактики — під час догляду за хворим слід носити маски, рукавички та інші засоби індивідуального захисту.

Дієта

Хворим на скарлатину рекомендується дотримуватися дієти, відомої як стіл № 13. Ця дієта передбачає обмеження калорій, жирів і вуглеводів. Раціон включає варену або приготовану на пару їжу, яка подається у вигляді пюре. Холодні страви допускаються за температури не нижче 15 °C, а гарячі — не вище 65 °C. Рекомендується дотримуватися дробового режиму харчування, з частими прийомами їжі невеликими порціями, щонайменше 6 разів на добу.

Список продуктів, які можна вживати в рамках цієї дієти:

• пшеничний хліб у підсушеному вигляді;
• знежирені м’ясні та рибні бульйони, супи на овочевому відварі, слизові відвари з різних круп;
• нежирні сорти м’яса та птиці — куряче філе без шкіри, індичка без шкіри, яловичина з низьким вмістом жиру;
• яйця варені некруто та омлети, приготовані на пару;
• молочні продукти — знежирений сир, йогурт, кефір з низьким вмістом жиру;
• протерті каші з рису, манної та гречаної круп;
• овочі — картопля, морква, буряк, цвітна капуста, стиглі томати;
• м’які та стиглі фрукти та ягоди — яблука, груші, банани, персики, полуниця, малина;
• напої — трав’яний чай, кава з молоком, відвар шипшини, розбавлені соки та ягідні морси;
• солодощі — цукор, мед, варення, джем та мармелад в обмеженій кількості.

Медикаментозне лікування

У протоколі лікування скарлатини зазначено, що етіотропна терапія — це антибіотики пеніцилінового ряду, макроліди, лінкозаміди, трициклічні глікопептиди. Шлях введення залежить від ступеня тяжкості: при легкій — пероральний, при середньо-тяжкій — внутрішньом’язовий, при тяжкій та септичній — внутрішньовенний (таблиця).

Вибір антибіотика та дози залежить від тяжкості стану та чутливості збудника до антибактеріального препарату. Тривалість курсу антибіотикотерапії зазвичай становить 10–14 днів.

При лікуванні скарлатини у дітей дозу лікарських засобів розраховують відповідно до віку та маси тіла дитини.

Профілактика скарлатини

На цей час немає специфічної вакцини (щеплення) проти скарлатини, тому профілактика інфекції включає неспецифічні заходи. Один із ключових аспектів профілактики — ізоляція хворих:

• при скарлатині у дорослих ізоляція має тривати щонайменше 10 днів з початку хвороби;
• діти віком до 9 років ізолюються ще на 12 додаткових днів, тобто всього на 22 дні від початку хвороби.

Карантин при скарлатині також встановлюється для контактних осіб і становить 7 днів, під час яких відбувається щоденний огляд шкіри та зіва для виявлення можливих ознак зараження.

Вакцини проти інших стрептококів групи A, таких як Streptococcus pneumoniae (пневмокок), застосовуються для профілактики респіраторних інфекцій. Однак такі вакцини не захищають від скарлатини.

Відсутність специфічної вакцинації пов’язана з низкою факторів:

• складність структури мікроорганізму — бактерія має складну структуру, що ускладнює розробку універсальної вакцини від скарлатини;
• рідкість захворювання — останніми десятиліттями скарлатина відзначається значно рідше завдяки застосуванню нового покоління антибіотиків та профілактиці поширення інфекції. Це знизило потребу у розробці вакцини від скарлатини.

Проте медична наука постійно розвивається, і в майбутньому можлива поява нових технологій, що дадуть змогу розробити ефективну вакцину від скарлатини.