Схоже косоокість

Схоже косоокість – Це окоруховий розлад, при якому одне або обидва очні яблука відхилені всередину. Клінічні прояви патології: періодичне чи постійне зміщення ока, двоїння, порушення стереоскопічного та бінокулярного зору. Для постановки діагнозу виконується візометрія, рефрактометрія, офтальмоскопія, визначається характер зору та кут косоокості. Консервативна терапія включається плеоптоортоптичне лікування, оптичну та призматичну корекцію. При низькій ефективності показано оперативне втручання.

Схоже косоокість (езотропія, що конвергує страбізм) – захворювання, при якому оптична вісь очного яблука відхиляється від точки фіксації в медіальному напрямку. Поширеність езотропії віком від 6 міс. до 6 років становить 1-2%. Згідно зі статистичними даними, у 20% пацієнтів з гіперметропією більше +3,5 дптр розвивається косоокість. Близько 5% осіб із езотропією мають гіперметропію слабкого ступеня. Патологія з однаковою частотою зустрічається серед чоловіків та жінок.

Гостра косоокість, що сходиться, виникає у відповідь на підвищення внутрішньочерепного тиску, що може бути наслідком травми, інтракраніальної аневризми, менінгіту. Прогресивне наростання симптоматики спостерігається при розсіяному склерозі, міастенії, мальформації Кіарі І типу. Однак у більшості випадків трапляються такі причини хвороби:

• Рефракційна патологія. До страбізму наводить неповна корекція гіперметропічної рефракції. При високому співвідношенні акомодаційної конвергенції до акомодації (АС/А) езотропія стає постійною.
• Порушення вергенції. Фіброз м’язової тканини є причиною обмеження рухливості очного яблука. Подібні розлади зустрічаються при ураженні нервово-м’язової системи на фоні захворювань щитовидної залози (гіпотиреоз, тиреотоксикоз).
• Візуальна депривація. Схоже косоокість спостерігається при неможливості сенсорного злиття. Це обумовлено зниженням прозорості оптичних середовищ (більмо рогівки, одностороння катаракта, фіброз склоподібного тіла) або ураженням сітківки та зорового нерва.
• Синдром Дуейна. Це генетично детермінована патологія, що розвивається у пацієнтів під час ураження гена SALL4. Дані автопсії вказують на гіпоплазію ядер, що лежать в області Сільвієвого водопроводу. Найчастіше визначається атрофія нерва, що відводить.
• Травма. Перелом зовнішньої стінки очної ямки, що супроводжується пошкодженням або компресією латерального прямого м’яза, веде до раптової езотропії. Кут косоокості збільшується при кровотечі та наростанні гематоми. Її розсмоктування супроводжує відновленням очей.
• Ятрогенія. Схоже косоокість є наслідком надмірної резекції медіального прямого м’яза ока. Неправильна транспозиція латерального окорухового м’яза стає причиною страбізму. Це ускладнення можна усунути при повторному втручанні.

Схоже акомодаційне косоокість формується за наявності гіперметропії вище +3,5 дптр. Конвергентне усунення очних яблук – наслідок дії акомодації. Збільшення співвідношення АС/А характеризується надмірною конвергенцією, що призводить до появи симптоматики езотропії. Механізм розвитку неаккомодаційного страбізму не вивчений.

Патогенез гострої форми захворювання пов’язаний із швидко наростаючою внутрішньочерепною гіпертензією. Збільшення у розмірі інтракраніального новоутворення ускладнює циркуляцію внутрішньочерепної рідини. Механічне тиск на окорухові нерви супроводжується відхиленням очних яблук. Подібні зміни виникають і при утворенні нових вогнищ демієлінізації.

Схоже косоокість простежується в гострому посттравматичному періоді. Це зумовлено усуненням кісткових стінок орбіти або масивним внутрішньочерепним крововиливом. Зменшення виразності набряку та розсмоктування гематоми сприяють відновленню становища та рухливості очей.

Захворювання може бути генетично детерміновано (синдром Дуейна) або розвиватись спорадично. Настановні рухи очей у межі 5° прийнято вважати нормою, 5-10° – мікроезотропією. Кут понад 10° слід розцінювати як конвергуючий страбізм. У клінічній офтальмології схоже косоокість прийнято класифікувати на такі форми:

1. Вроджена (інфантильна). Рідкісний тип конвергуючого страбізму. Симптоми діагностують у перші 6 міс. життя. При цьому у дитини немає ознак ураження ЦНС як етіологічний фактор.

2. Отримана. Виразність клінічної картини досягає свого піку після 7 років. До моменту появи ознак косоокості функція бінокулярності не страждає. Після їх виявлення зір стає одночасним чи монокулярним. Розрізняють такі варіанти:

• Акомодаційний. Найбільш сприятлива форма хвороби. Корекція гіперметропії сприяє зниженню кута косоокості. Це спричинено ефектом «розведення» очей позитивною сферою.
• Неакомодаційний. Перші симптоми простежуються після шести місяців. Їхнє виникнення не асоційоване з акомодаційно-рефракційними показниками очей. Призначення очкової корекції впливає положення очей.
• Гострий. Симптоматика дебютує несподівано, без видимих ​​передумов. Пацієнт чітко вказує на час прояву перших ознак. До появи езотропії спостерігається бінокулярний характер зору.
• Механічний. Є наслідком обмеження рухливості чи підвищення тонусу екстраокулярного м’яза. У разі запалення чи травми клініка прогресує швидко. При ураженні щитовидної залози дисфункція наростає протягом кількох років.

3. Вторинна. Виникає внаслідок сенсорного дефіциту чи ефекту гіперкорекції після оперативного лікування. Візуальна депривація тягне за собою косоокість, що сходить, частіше у дітей до 5 років.

Езотропія може спостерігатися у будь-якому віці, проте найчастіше перші ознаки діагностуються у віці до 6 років. Час розвитку перших скарг відповідає періоду, коли дитина починає цікавитись роботою поблизу. Батьки відзначають постійне або періодичне відхилення ока до носа. Симптоматика стає помітнішою ввечері, на тлі зорової втоми.

При гострій езотропії першому плані виступають скарги, пов’язані з основним захворюванням. Хворі відзначають раптову появу двоїння, яке нерідко супроводжується запамороченням та головним болем. Клінічна картина найбільше виражена при роботі на близькій відстані. Для того, щоб полегшити свій стан, пацієнти заплющують одне око.

Схоже косоокість, обумовлене сенсорним дефіцитом, характеризується постійним, частіше одностороннім відхиленням ока. Виразність симптомів однакова, як у близькому, і на далекій відстані. Супутні прояви – вертикальна девіація та зниження гостроти зору. Характерна високий рівень анізометропії.

За відсутності своєчасного лікування періодичне зміщення очного яблука змінюється незмінним. Схоже косоокість, що розвивається внаслідок ятрогенії, у дитячому віці призводить до обмеження рухливості внутрішнього прямого м’яза. Найчастіше ускладнення – амбліопія. Також характерна втрата бінокулярного та стереоскопічного зору. Пацієнти схильні до ризику аномальної кореспонденції сітківки. У дорослих часте ускладнення – диплопія.

При обстеженні пацієнта необхідно зібрати анамнез, оцінити рухливість очей, здатність до конвергенції та дивергенції. З метою виявлення прихованої косоокості виконують тест із перекриттям (cover-test). Лікар-офтальмолог вивчає положення очей при фіксації погляду на об’єкті, розташованому на відстані 40 см та 6 метрів. Об’єктивні методи діагностики:

• Візометрія. Дослідження проводять без корекції та з окулярами пацієнта. Гостроту зору перевіряють поблизу та в далечінь. Зір при наявності рефракційних аномалій часто знижений. При вторинній формі хвороби зорові функції можуть відповідати референсним значенням.
• Визначення характеру зору. Тест Уорса (чотириточковий тест) дозволяє встановити монокулярний, біонокулярний та одночасний характер зору. Альтернатива – тест Баголіні, принцип роботи якого базується на растровому поділі зорових полів.
• Вимірювання кута косоокості. Визначається за Гіршбергом або за допомогою синоптофора. Середня величина варіює від 5 до 15 °. У поодиноких випадках показник досягає 40 призматичних діоптрій. Кут поблизу може бути більшим, ніж вдалину.
• Комп’ютерна авторефрактометрія. Дає змогу вивчити тип рефракції пацієнта. Спочатку проводять діагностику на вузьку зіницю і підбирають пробну корекцію вивчення найкращої гостроти зору. Після досягнення циклоплегії дослідження повторюють.
• Офтальмоскопія. Огляд очного дна – допоміжний метод діагностики, який здійснюється за вторинної природи захворювання. При підвищенні внутрішньочерепного тиску часто візуалізується застій диска зорового нерва, розширення вен.

Консервативна терапія

Схема лікування розробляється індивідуально для кожного пацієнта з урахуванням віку, величини кута відхилення, наявності або відсутності фузії. Незалежно від етіології хвороби основні цілі терапії – досягти правильного становища очей та бінокулярності. При супутній амбліопії важливим етапом є підвищення гостроти зору. До комплексу лікувальних заходів можуть бути включені:

• Оптична корекція. За наявності рефракційної патології показано призначення окулярів чи контактних лінз. Повна корекція дозволяє сформувати однаково чіткі зображення на сітківці обох очей. Ця умова – відправна точка у лікуванні. При непереносимості лінз силу збільшують поетапно (з урахуванням адаптації пацієнта).
• Призматична корекція. Офтальмологічні призми використовуються для забезпечення сенсорного злиття шляхом переміщення зображення ближче до фовеа. Їх застосування виправдане тільки, якщо кут косоокості не перевищує 10 °. Ізольовано призми призначають при виникненні диплопії у хворих із набутою формою хвороби.
• Плеоптоортоптичне лікування. Даний вид терапії застосовується підвищення гостроти зору, поліпшення здатність до сенсорного злиття, і навіть досягнення окуломоторного контролю. Окремі вправи спрямовані збільшення фузійних резервів, розвиток вергенції.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання при косоокості, що сходить, проводиться, якщо консервативна терапія не дозволяє досягти ортофорії. Провідне показання – кут понад 15 призменних діоптрій вдалину та поблизу при використанні повної оптичної корекції. Однак при акомодаційній природі захворювання виконання операції протипоказано через високий ризик індукувати вторинне косоокість, що розходиться. При вродженому страбізм рекомендовано здійснення хірургічного втручання до 2-х років.

При своєчасному лікуванні можна досягти ортофорії, а також відновити гостроту зору та бінокулярність. Несприятливим у прогностичному плані прийнято вважати схоже косоокість, що супроводжується високим ступенем амбліопії та анізометропією. Специфічних превентивних заходів не розроблено. Неспецифічна профілактика спрямована на діагностику та лікування патології рефракції та акомодації. Якщо у віці 2-3 років нівелювати вплив акомодаційного зусилля, то можна запобігти розвитку страбізму.