Склеродермічна нирка

Склеродермічна нирка – це гостра або хронічна нефропатія, що розвивається у хворих на системну склеродермію. Гострий варіант хвороби супроводжується швидкопрогресуючою нирковою недостатністю та тяжкою артеріальною гіпертензією. Хронічна нефропатія протікає з поступовим наростанням змін у сечі, артеріальній гіпертензії, нефротичного синдрому. Діагноз встановлюється на підставі клініко-лабораторних показників (ОАМ, ОАК, біохімії крові, аутоімунних маркерів), біопсії нирок. У лікуванні використовуються іАПФ та інші гіпотензивні засоби. При критичному зниженні функції органу потрібне проведення гемодіалізу, трансплантації нирки.

Склеродермічна нефропатія (склеродермічна нирка) – тяжке ускладнення системної склеродермії (ССД), що протікає у гострій (склеродермічний нирковий криз, СПК) або хронічній (хронічна склеродермічна нефропатія, ХСН) формі. Нирковий криз розвивається у 2-5% випадків ССД. Частота хронічної нефропатії при системній склеродермії оцінюється у 55%. У сучасній урології проблема склеродермічної нирки не втрачає актуальності через високу летальність, необхідність проведення нирково-замісної терапії та нефротрансплантації.

Етиофактором, що обумовлює тяжке ураження нирок, виступає аутоімунне захворювання – системний склероз, або склеродермія. Захворювання протікає з фіброзними змінами шкіри та внутрішніх органів: легень, серця, нирок та ін.

• генетичні детермінанти: носійство HLA-алелей DRBI*0407/DRBI*1304;
• дифузна форма склеродермії асоційована з 10-12% ймовірністю розвитку СПК, лімітована – з 5% ризиком;
• швидке прогресування склеротичних змін шкіри;
• виявлення Ат до РНК-полімерази III (нирковий криз виникає у 24-33% хворих на анти-RNAP);
• підвищення рівня мембранного білка sCD147 у сироватці крові (пов’язане з 13%-м прогностичним ризиком виникнення СПК);
• терапія високими дозами глюкокортикостероїдів (при прийомі >15 мг преднізолону на добу. ризик СПК збільшується в 2 рази);
• супутнє ураження легень та артеріальна гіпертонія (зниження дифузійної здатності легень для CO <75% и повышение АД >140/90 мм рт. ст. пов’язані з 4-кратним збільшенням ризику СПК).

До неспецифічних факторів, що ініціюють гостру нефропатію, відносять різні зовнішньосередовищні впливи (інсоляцію, переохолодження), різкі гормональні зміни (вагітність, аборт), інфекційні захворювання, масивні кровотечі, скасування ЛЗ для лікування ССД (циклоспорин), застосування гадоліній-містить контр.

Серед пацієнтів зі склеродермічною нефропатією у 3-3,5 рази частіше зустрічаються жінки, проте у чоловіків захворювання має більш злоякісний перебіг. Маніфестація системної склеродермії у молодому віці пов’язана з більш швидким та тяжким ушкодженням нирок. У середньому від дебюту аутоімунного захворювання до розвитку гострої нефропатії проходить 3-5 років. Перший епізод ниркового кризу посідає вік від 48 до 68 років.

Провідний механізм склеродермічної нефропатії пов’язаний з наявністю у хворих з ССД аутоантитіл до клітин судинного ендотелію. Пусковим фактором, що призводить до розвитку гострої склеродермічної нирки, є ренальний вазоспазм, що викликає пошкодження судинного ендотелію, проліферативну ангіопатію, тромбоз і фібриноїдний некроз дрібних артерій і артеріол. Активація ендотелію, фібробластів та імунних клітин (лімфоцитів, моноцитів) призводить до посиленого синтезу цитокінів та факторів росту (ІЛ-1, 4, 6, 8, TGF-β, PDGF), що запускають вироблення колагену та процеси склерозування.

Розвивається концентрична гіпертрофія інтими ниркових судин, формується периваскулярний склероз, ущільнення інтерстиція клубочків та канальців нирок. Наслідком ниркової ішемії стає ураження ниркових клубочків, що призводить до зниження швидкості клубочкової фільтрації, появи у сечі сторонніх домішок (еритроцитів, білка). Зниження ниркового кровотоку супроводжується гіперренінемією, активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та підвищенням артеріального тиску.

Є вказівки щодо участі у патогенезі СПК двох білків: GPATCH2L і CTNND2. Гіперекспресія GPATCH2L епітелієм ниркових канальців призводить до зміни тонусу ниркових артерій та внутрішньосудинного об’єму, що тісно пов’язане з розвитком артеріальної гіпертензії. Підвищена активація білка CTNND2, ймовірно, пов’язана з дисфункцією ендотелію та обумовлює розвиток васкуліту та тромботичної мікроангіопатії.

При гістологічному дослідженні склеродермічної нирки виявляється ураження переважно дугоподібних і міждолькових артерій, у яких виявляються тромби, потовщення інтими, розшарування на кшталт «цибулевої лушпиння». Для пізніх стадій характерний виражений гломерулосклероз.

За клінічним перебігом виділяють гостру нефропатію (справжню слеродермічну нирку) та хронічну нефропатію, асоційовану із системною склеродермією. Гостра склеродермічна нефропатія може протікати за гіпертензивним або нормотензивним варіантом. Залежно від вираженості клінічних проявів розрізняють такі форми ХСН:

1. Субклінічна. Відзначаються непостійні та незначні лабораторні зміни (сліди білка у сечі, патологічний сечовий осад, невелике зниження ШКФ).
2. Помірна. Аналогічні відхилення мають характер помірковано виражених, але зберігаються постійно.
3. Виражена. Характеризується сечовим синдромом, нефротичним синдромом, артеріальною гіпертензією.

Гостра нефропатія

Протікає у формі склеродермічного ниркового кризу. Його характерними складовими є помірна чи значна злоякісна артеріальна гіпертензія, гостра ниркова недостатність.

Виражена гіпертензія супроводжується різкою слабкістю, головним болем, зоровими порушеннями, задишкою. Розвивається гіпертензивна енцефалопатія, що супроводжується судомами. Нерідко виникає гострий кардіоренальний синдром, що характеризується застійною серцевою недостатністю, набряком легень. На швидке зниження функції нирок вказує на зменшення діурезу (олігоанурія), мікрогематурія, протеїнурія.

У більшості хворих на момент розвитку епізоду гострої склеродермічної нирки відзначається виражене ущільнення шкіри, напружені набряки кистей та ступнів, ураження великих суглобів (артралгії, поліартриту, синовіту, контрактури), синдром зап’ясткового каналу. Нерідко визначається ХСН та перикардіальний випіт.

Хронічна нефропатія

Має перебіг хронічного гломерулонефриту з поступовим погіршенням ниркової функції. Найчастіше протікає за субклінічним та помірним варіантом, які діагностуються тільки за лабораторними змінами. У пізній стадії хронічної склеродермічної нефропатії відзначається стійке підвищення артеріального тиску, генералізовані набряки, важка протеїнурія.

Гостра склеродермічна нирка є потенційно фатальним станом із ризиком смерті до 18-30% протягом першого року та 35-50% протягом 5 років. Приблизно у 40-60% пацієнтів із СПК розвивається термінальна ниркова недостатність, яка диктує необхідність замісної ниркової терапії або трансплантації нирки.

Іншими причинами летального результату можуть виступати ОНМК, гостра лівошлуночкова недостатність та набряк легень. Несприятливими прогностичними факторами є поєднання склеродермічної нефропатії з аритміями, перикардитом, міокардитом, легеневою гіпертензією.

Пацієнти із системною склеродермією потребують спостереження мультидисциплінарної команди фахівців: ревматолога, нефролога, кардіолога, пульмонолога. Ураження нирок діагностують, враховуючи анамнестичні та клінічні дані, результати аналізів та біопсії:

• Клінічні аналізи. Зміни у загальному аналізі сечі представлені мікрогематурією, протеїнурією, циліндрурією. Для загального аналізу крові при СПК характерна тромбоцитопенія, гемолітична анемія.
• Біохімічні та імунологічні аналізи. У крові виявляється гіперренінемія, гіперкреатинінемія, гіперкаліємія, гіпопротеїнемія. За результатами проби Реберга виявляється зниження клубочкової фільтрації. Проводиться дослідження специфічних антинуклеарних антитіл: до топоізомерази, центромірів, РНК-полімерази 3 та ін.
• Біопсія нирки. При гістології нефробіопатату виявляються внутрішньоклубочкові тромби, феномен «цибулинного лушпиння», при імуногістохімічному дослідженні ⎼ відкладення фібрину в капілярах.

Диференційна діагностика

Гостру та хронічну нефопатію диференціюють з іншими ураженнями нирок, пов’язаними зі склеродермією та іншими колагенозами:

Основними цілями усунення ниркового кризу є зниження АТ, попередження серцево-судинних ускладнень, уповільнення прогресування гломерулосклерозу та ниркової недостатності. З цією метою вдаються до наступних методів лікування:

• Лікарська терапія. Для усунення АГ в гострому періоді проводять призначення інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію. Початок використання іАПФ при склеродермічній нирці послужило значному скороченню летальності та збільшення частоти ремісії. Ведуться дослідження щодо підтвердження ефективності антагоністів рецепторів ендотеліну, інгібіторів комплементу С5.
• Екстракорпоральні методи. При прогресуючій нирковій недостатності вдаються до проведення ультрафільтрації крові, плазмаферезу, невідкладного та програмного гемодіалізу.
• Трансплантація нирки. Необоротне критичне зниження видільної функції є підставою для розгляду питання про пересадку нирки. Приживання ниркового трансплантату становить близько 60%. Не виключається повторний розвиток ниркового кризу у нефротрансплантаті.

Незважаючи на прогрес терапії склеродермічної нирки, нирковий криз залишається одним із найбільш фатальних ускладнень ССД. У деяких випадках протягом 1 року після лікування (іАПФ, гемодіаліз) відзначається відновлення функції органу. Однак більшість пацієнтів потребують довічної замісної терапії. П’ятирічне виживання при істинній склеродермічній нирці не перевищує 60%.

З метою профілактики ниркового кризу необхідно виділення пацієнтів груп ризику, проведення ретельного клініко-лабораторного моніторингу, підбір ефективної антигіпертензивної та антифіброгенної терапії.