Склеродермія у дітей

Склеродермія у дітей – це аутоімунне захворювання, що характеризується фіброзними змінами в шкірі та внутрішніх органах, системними порушеннями мікроциркуляції. До сприятливих факторів відносять спадковість, негативні зовнішні дії, хронічні патології. Обмежена склеродермія проявляється набряком, потовщенням, атрофією шкіри разом із синдромом Рейно. Системна форма супроводжується фіброзом органів, що приєднався. Діагностика включає біохімічні аналізи, імунологічні випробування, способи візуалізації. Лікування складається із прийому комбінації антифіброзних, протизапальних, ангіотропних препаратів.

У педіатричній практиці склеродермія зустрічається із частотою 1 випадок на 37 тис. дітей, дівчатка хворіють у 3-4 рази частіше за хлопчиків. Пік діагностики посідає підлітковий вік. Останніми роками намітилася тенденція до збільшення випадків хвороби серед дитячого населення переважають у всіх вікових групах. Лікування склеродермії пов’язане з труднощами через відсутність чіткої етіотропної терапії, а ненадання своєчасної допомоги може призвести до важких ускладнень. Тому проблема не втрачає своєї актуальності у сучасній дитячій ревматології.

Склеродермія має аутоімунний механізм розвитку, а її етіологія не до кінця вивчена. Доведено роль генетичних факторів: у хворих часто знаходять мутації генів HLA-комплексу (В35, DR1, DR3, DR5), у 90% дітей визначаються хромосомні аномалії – порушення цілісності хроматид, наявність крайових фрагментів, кільцевих хромосом. Основними факторами вважаються:

• екзогенні дії – переохолодження, надмірна інсоляція;
• сенсибілізація до харчових, побутових або рослинних антигенів;
• ендокринні розлади, у тому числі гормональні порушення у пубертатному періоді;
• гострі та хронічні соматичні захворювання;
• вірусні інфекції (зокрема, цитомегаловірус);
• дія хімікатів, деяких медикаментів.

При склеродермії в судинах мікроциркуляторного русла відбуваються проліферація ендотелію, потовщення гладких клітин, деформація капілярної стінки. Через війну формуються розлади кровообігу (стаз), що клінічно проявляється вторинним синдромом Рейно. На тлі цих змін підвищується в’язкість крові, з’являється схильність до гіперкоагуляції, пригнічується фібриноліз. У тканинах виникають осередкові ішемічні ушкодження.

Ендотеліальна дисфункція супроводжується змінами сполучної тканини: активізуються фібробласти, посилюється синтез колагенових, еластинових волокон. Цей процес завершується локальним чи генералізованим фіброзом. Надалі трансформовані фібробласти вже не потребують стимуляції ззовні, оскільки вони функціонують в автономному режимі, викликаючи неухильне прогресування склеродермії.

У дітей переважно зустрічається так звана ювенільна склеродермія, для якої характерно початок до 16-річного віку, переважання осередкових дерматологічних симптомів, відсутність тяжкої соматичної патології. Усі клінічні варіанти захворювання поєднують у 4 форми:

• Обмежена (синдром CREST). Характеризується локальними шкірними змінами на обличчі, дистальних відділах кінцівок. Поразки внутрішніх органів спочатку рідкісні, але з’являються пізньої стадії.
• Системна (дифузна). Проявляється поширеним фіброзом шкіри, що поєднується з множинними склеротичними ураженнями легень, печінки, нирок, інших органів.
• Склеродермія без змін шкіри. Маніфестує різноманітними фіброзними процесами у внутрішніх органах, причому на шкірі немає специфічних для цієї хвороби елементів.
• Перехресний синдром. Типово поєднання патогномонічних симптомів склеродермії з ознаками іншого аутоімунного процесу, наприклад, ревматоїдного артриту, дерматоміозиту, системного червоного вовчака.

Найбільш типові у дитячому віці ознаки ураження шкірних покривів, що мають чітку стадійність. Спочатку виникає щільний набряк та свербіж на окремих ділянках (частіше на кистях рук, обличчі), потім ці зони ущільнюються, шкіру над ними неможливо зібрати у складку. Пальці набрякають, набувають «сосископодібної» форми, на них утворюються ранки, що погано гояться виразки. Характерна ламкість, атрофія нігтів.

Усі пацієнти з локальною формою та 90% дітей, які хворіють на дифузну склеродермію, страждають від синдрому Рейно. Він проявляється підвищеною сприйнятливістю рук до низьких температур, появі блідого, а потім синюшного забарвлення кінчиків пальців при опусканні їх у холодну воду, ходіння взимку без рукавичок. Це супроводжується неприємним поколюванням, хворобливістю, зниженням тактильної чутливості.

Інші ознаки варіабельні, вони залежать від форми та тривалості захворювання. Найчастіше діти скаржаться на болі в руках, ногах, спричинені артралгіями, а також ранкову скутість у суглобах. При залученні до шлунково-кишкового тракту турбують спазми в животі, нестійкий стілець, синдром мальабсорбції. Поразка органів дихання проявляється задишкою, сухим кашлем, іноді буває болючість у нижніх відділах грудної клітки.

Майже в 70% хворих згодом важко уражаються внутрішні органи. Найчастіше страждають дихальна, серцево-судинна, сечовидільна система. До життєзагрозних наслідків відносять тотальне інтерстиціальне ураження легень, склеродермічний нирковий криз, серцеву недостатність. Поразки шлунково-кишкового тракту представлені шлунковими кровотечами, езофагеальною непрохідністю, стравоходом Барретта.

Для склеродермії дитячого віку характерний явний суглобовий синдром із високим ризиком формування стійких контрактур. Локалізована форма хвороби зазвичай супроводжується уповільненням зростання кінцівок у довжину, їх деформацією та порушенням функції, через що пацієнт стає інвалідом. Дитячі ревматологи нерідко стикаються з змінами тканин обличчя, що спотворюють, у дітей, які не отримували комплексне лікування.

При виявленні шкірної індурації та атрофії дитячий ревматолог безпомилково передбачає склеродермію, проте на ранніх стадіях хвороби ці зміни негаразд виражені. При фізикальному огляді фахівець звертає увагу на хрипи у легенях, аритмію, приглушеність серцевих тонів. Для верифікації діагнозу призначається розширений план обстеження, куди входять:

• Рентгенологічна візуалізація. На рентгенограмі кисті лікар виявляє кальцинати, підвивихи в міжфалангових суглобах, остеоліз дистальних фаланг аж до повної резорбції. Рентгенографія шлунково-кишкового тракту з контрастуванням необхідна для оцінки деформації стравоходу, патологій кишечника. Рентгенограма ОГК показує ознаки легеневого фіброзу.
• Функціональні проби. Спірометрія проводиться дітям шкільного віку, щоб оцінити рівень порушення дихальної функції при системної формі склеродермії. Тести з фізичним навантаженням виконуються для моніторингу серцево-судинної діяльності.
• Імунологічна діагностика. Патогномонічними ознаками є ядерні аутоантитіла (присутні у 90% пацієнтів), антицентромірні антитіла (70-80%), антитіла до топоізомерази (30%). Також визначають ядерцевий тип свічення, антитіла до РНК-полімерази, фібриларіну.
• Стандартні аналізи крові. У гемограмі спостерігається невелике прискорення ШОЕ, у хворих на системну склеродермію нерідко є ознаки анемії. При біохімічному дослідженні виявляють гіпергаммаглобулінемію, підвищення острофазових білків, наявність ревматоїдного фактора (20-30% дітей).

Для запобігання прогресу хвороби показано тривале, іноді довічне, етіопатогенетичне лікування. Його підбирають з урахуванням клінічного варіанта, ступеня тяжкості захворювання, наявності та виразності соматичних ускладнень. У дитячій ревматологічній практиці для контролю симптоматики склеродермії призначаються:

• Антифіброзні засоби. Пригнічують активність фібробластів, уповільнюють розростання сполучної тканини, запобігають стійким контрактурам і деформації кінцівок.
• Глюкокортикоїди. Зменшують аутоімунне запалення. За недостатньої ефективності гормонотерапії лікування доповнюють імунодепресантами.
• Амінохінолінові препарати. Мають сильні протизапальні, імуносупресивні, антипроліферативні ефекти. Показують високу ефективність при колагенозах.
• Судинорозширювальні медикаменти. Для корекції синдрому Рейно використовують блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ, ангіопротектори. При тяжких судинних розладах рекомендовано стабілізовані простагландини.

При системній склеродермії лікування включає органоспецифічні препарати, що підбираються за наслідками комплексної діагностики. Для впливу на функцію травлення призначають інгібітори протонної помпи, Н2-гістаміноблокатори. При порушенні роботи нирок показані інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, а у разі критичного зниження ШКФ потрібна нирково-замісна терапія.

Дітям з важкими формами хвороби проводять фізіотерапевтичне лікування – ультрафіолетову терапію далекого довгохвильового діапазону (УФА-1). Опромінення ефективно уповільнює патологічні фіброзні процеси у неглибоких шарах шкіри. Для зменшення місцевих симптомів застосовуються ультразвукова терапія, низькоінтенсивна лазеротерапія.

Раннє призначення комплексної терапії сприяє ремісії, уповільнює фіброзні зміни. Однак захворювання має хронічний прогресуючий характер, тому прогноз залишається серйозним: у третини дітей з локалізованою формою активність процесу зберігається після повноліття, а серед хворих на системну склеродермію цей показник досягає 100%. Враховуючи неясність етіології, специфічних заходів профілактики не розроблено.