Склероз шийки сечового міхура

Склероз шийки сечового міхура – це рубцева деформація уретро-везикального переходу, обумовлена ​​травматичними впливами, запальними процесами. Виявляється утрудненням сечовипускання, млявістю струменя сечі, дизуричними явищами. Діагностується за допомогою урофлоуметрії, ретроградної та мікційної уретрографії, УЗД сечовивідних органів, МСКТ цистоуретрографії, задньої уретроскопії, цистоскопії. Лікується оперативно шляхом трансуретральної резекції склерозованої ділянки. Хірургічне втручання доповнюють антибактеріальною та протизапальною терапією, при вираженій обструкції або обтурації випереджають епіцистостомію.

За результатами досліджень у сфері клінічної урології, склеротична деформація із звуженням просвіту сечопузирно-уретрального сегмента виявляється у 0,4-1,5% пацієнтів, які перенесли операцію з приводу доброякісної гіперплазії простати. Менш поширені випадки захворювання, зумовлені іншими причинами. Імовірність розвитку склерозу залежить від способу виконання аденомектомії. Найрідше рубцева деформація виникає після ТУР гольмієвим лазером та біполярною плазмово-кінетичною резекцією, найчастіше – після надміхурової аденомектомії. Зазвичай захворювання діагностують у чоловіків після 45 років, ідіопатична вроджена форма хвороби може проявлятися навіть у немовлят.

Захворювання має поліетиологічну основу, можливо як набутим, так і вродженим. Склеротичні процеси в області шийки міхура зазвичай вторинні, розвиваються на тлі іншої урологічної патології або під дією різних факторів, що ушкоджують. Безпосередніми причинами виникнення склерозу в зоні сечопузирного трикутника є:

• Хірургічне лікування урологічних захворювань. Зазвичай склеротичні зміни виявляються у пацієнтів, які перенесли відкриті та ендоскопічні операції щодо аденоми передміхурової залози. Рідше інтенсивне склерозування починається після променевої терапії раку сечового міхура чи простати.
• Запалення органів сечовидільної системи. Імовірність склерозу в ділянці сечопузирно-уретра льного переходу збільшується при хронічних простатитах та циститах. У таких випадках регенеративна фаза запалення набуває патологічного характеру, у уражених ділянках формується щільна сполучна тканина.
• Дизембріогенез. Ідіопатична форма склерозу сечопузирної шийки зветься хвороби Маріона. Патологія зустрічається рідко, характеризується кільцеподібним фіброзом підслизового та м’язового шарів на виході із сечового міхура. Фактори, що сприяють виникненню вродженого склерозу, поки що не встановлені.

Анатомічною передумовою розвитку захворювання є особливості будови стінки міхура в області сечопузирного трикутника. Сполучна тканина власної платівки під уротелієм цієї зони відрізняється меншою пухкістю, через що слизова оболонка менш розтяжна і практично не має складок. В результаті склеротичні зміни погано компенсуються та швидко проявляються клінічно.

Механізм склерозування шийки сечового міхура заснований на надмірному розростанні сполучнотканинних елементів при патологічній регенерації пошкоджених тканин. Як правило, факторами, що спричиняють появу склеротичних змін, є порушення енергетичного метаболізму в стінці органу, локальна запальна реакція, клітинна дистрофія, мікроциркуляторні порушення, характерні для доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Іноді процес провокується дією прямих факторів, що пошкоджують (операційної травми, променевого випромінювання).

Склероз сечопузирної стінки формується поетапно. Спочатку після фагоцитозу зруйнованих клітин та колагенових волокон макрофагами у зоні ушкодження відбувається активна проліферація фібробластів, посилюється синтез колагену. У разі ішемії, посттравматичного запалення, дисциркуляторних явищ порушується баланс між колагеногенезом і колагенолизисом з наростанням надлишку сполучної тканини, переважанням маси волокон над клітинними елементами, зменшенням кількості спеціалізованих клітин. Внаслідок цього шийка сечового міхура піддається фіброзуванню, склерозуванню або рубцюванню з частковим звуженням (стриктурою) або повним перекриттям (облітерацією) просвіту, що проявляється відповідною клінічною картиною.

Основною клінічною ознакою захворювання є погіршення відтоку сечі, що наростає, аж до її повної гострої затримки. На початкових етапах патологічного процесу пацієнти скаржаться на труднощі при сечовипусканні, відзначають млявість сечового струменя. У міру прогресування склерозу та збільшення кількості залишкової сечі у порожнині органа у хворих з’являється відчуття неповного випорожнення сечового міхура. Про приєднання запалення свідчать часті позиви до сечовипускання, хворобливе відходження сечі, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.

Порушення відтоку сечі поступово призводить до збільшення її залишкового обсягу і застою у вищерозташованих органах сечовидільної системи. У крайніх випадках розширення сечоводів та чашечно-милкової системи завершується розвитком двостороннього уретерогідронефрозу та хронічної ниркової недостатності. Наявність міхурово-сечовідного рефлюксу сприяє висхідному поширенню уроінфекцій з виникненням уретериту, пієлонефриту.

На тлі сечопузирного застою сечі найчастіше спостерігаються хронічні цистити, можуть сформуватися мікродивертикули. У деяких пацієнтів відбувається зморщування сечового міхура. Довготривале порушення сечовипускання сприяє появі невротичних розладів, депресії, соціальної дезадаптації пацієнтів.

Обстеження чоловіків із підозрою на склероз шийки сечового міхура включає інструментальні методи, що дозволяють виявити ознаки звуження ділянки міхурово-уретрального переходу, виключивши інші причини обструкції. Важливу роль діагностичному пошуку грає зв’язок патологічного процесу з проведеною операцією на простаті, променевою терапією тазових органів, урологічними інфекціями. Найбільшу інформативність мають:

• Уродинамічні дослідження. При збереженому сечовипусканні пацієнтам зазвичай призначають урофлоуметрію. Тривале наростання та зменшення об’ємної швидкості струму сечі підтверджує обструкцію нижніх відділів сечовидільної системи, проте не дозволяє виявити точне місце стенозу. Тому методика зазвичай випереджає проведення інших інструментальних досліджень.
• Уретрографія. Рентгенологічний метод дає можливість виявити перешкоду току сечі в ділянці переходу сечового міхура в уретру, при цьому уретральний канал залишається повністю прохідним. Найчастіше застосовується ретроградна уретрографія, що візуалізує заповнення сечівника рентген-контрастним розчином, рідше — мікційне дослідження процесу сечовиділення.
• Ехографія. За допомогою УЗД сечового міхура оцінюють анатомічні особливості будови органу, у тому числі міхурово-уретрального сегмента, визначають його місткість та обсяг залишкової сечі, що при склерозі шийки зазвичай перевищує 20 мл. Додаткове ультразвукове дослідження нирок, сечоводів, простати (за її наявності), уретри дозволяє встановити інші причини порушення сечовипускання.
• Мультиспіральна комп’ютерна томографія. МСКТ цистоуретрографія, що забезпечує створення тривимірної моделі ураженої області – один із найточніших неінвазивних методів діагностики склерозу. Використовуючи МСКТ, можна точно визначити місце стриктури нижніх сечових шляхів, вираженість склеротичних змін, товщину стінки везикально-уретрального переходу.
• Ендоскопія. Візуалізація ураженої області при уретроцистоскопії дає можливість не тільки виявити ділянку стриктури, а й оцінити стан слизової оболонки, ступінь рубцевих змін. При достатньому для проходження ендоскопа просвіті шийки оглядається порожнина сечового міхура. Обстеження може доповнюватись біопсією для гістологічного дослідження тканин.

Загальний аналіз сечі при склерозі сечопузирної шийки відіграє допоміжну роль, спрямований на виявлення можливих супутніх запальних процесів. Захворювання диференціюють з аденомою передміхурової залози, хибним ходом із сечівника в сечовий міхур, передпузирем сечового міхура, склерозом простати, злоякісними та доброякісними пухлинами сечового міхура. За показаннями лікар-уролог може призначити консультацію онколога, андролога.

Ефективну консервативну терапію захворювання не запропоновано. Єдиний метод відновлення прохідності уретро-везикального сегмента – хірургічне висічення рубцевої тканини. Ефект від ліквідації стриктури за допомогою тимчасового бужування, проведення цього втручання найчастіше призводить до виникнення різних ускладнень.

На етапі передопераційної підготовки та в післяопераційному періоді пацієнту проводиться антибактеріальна терапія для профілактики інфекційних ускладнень. За наявності ознак запалення та больового синдрому можливе додаткове призначення нестероїдних протизапальних засобів. Для швидкого розвантаження сечовидільної системи при значній обструкції шийки попередньо може виконуватися відкрита або троакарна епіцистостомія.

Найбільш ефективним та найменш травматичним втручанням для відновлення нормального пасажу сечі є ТУР шийки сечового міхура. При трансуретральної резекції склерозовані тканини повністю видаляються лазерними чи електрокоагуляційними ножами, що дозволяє усунути обструкцію. Відкриті інвазивні операції на сечопузирній шийці через травматичність та високий ризик ускладнень в даний час практично не застосовуються.

Ефективність хірургічного лікування склеротичної деформації сечопузирної шийки досягає 91%, проте при значному звуженні її просвіту зростає ризик післяопераційних рецидивів. Профілактика склерозу спрямована на адекватну своєчасну терапію урологічних захворювань, щадне виконання аденомектомії, інших втручань на простаті та сечовому міхурі. Для запобігання рецидиву обструкції після ТУР рекомендовано використання сучасних високоенергетичних генераторів, що працюють у режимі менш травматичного біполярного різання та коагуляції.