Склерит

Склерит – це запальний процес, який вражає всю товщу зовнішньої сполучнотканинної оболонки очного яблука. Клінічно проявляється гіперемією, ін’єкцією судин, набряком, хворобливістю при пальпації зони ураження чи рухах очного яблука. Діагностика склериту зводиться до проведення зовнішнього огляду, біомікроскопії, офтальмоскопії, візометрії, тонометрії, флуоресцентної ангіографії, ультразвукового дослідження (УЗД) у В-режимі, комп’ютерної томографії. Залежно від форми захворювання схема лікування включає місцеве або системне застосування глюкокортикоїдів та антибактеріальних засобів. При гнійному склериті показано розтин абсцесу.

Склерит – це запальне захворювання склери, що характеризується повільно прогресуючим перебігом. Серед усіх форм найбільш поширений передній склерит (98%). Поразка задніх відділів склери спостерігається лише у 2% пацієнтів. Варіанти перебігу патології без некрозу переважають над некротизуючими, що пов’язано зі сприятливим прогнозом. При ревматоїдному та реактивному хламідійному артритах поширені дифузні варіанти захворювання. У 86% випадків анкілозуючого спондиліту діагностують вузликовий склерит. У 40-50% пацієнтів патологічні зміни склери поєднуються з ураженням суглобів запального генезу, а в 5-10% випадків артриту супроводжує склерит. Хвороба найчастіше зустрічається в осіб жіночої статі (73%). Пік захворюваності посідає вік від 34 до 56 років. У дітей патологія спостерігається вдвічі рідше.

Етіологія склериту безпосередньо пов’язана із системними захворюваннями в анамнезі. Тригерами ураження склери є ревматоїдний артрит, гранулематоз Вегенера, ювенільний ідіопатичний, реактивний хламідійний або псоріатичний артрит, вузликовий поліартрит, анкілозуючий спондиліт та поліхондрит, що характеризується рецидивною течією. Рідше ця патологія розвивається в післяопераційному періоді після оперативного видалення птеригіуму або травматичного ушкодження. Описано клінічні випадки інфекційного склериту у пацієнтів із вітреоретинальним хірургічним втручанням в анамнезі.

До склериту інфекційної етіології найчастіше призводить дисемінація процесу із зони виразки на роговій оболонці. Також джерелом інфекції може бути запалення придаткових пазух носа. Найбільш поширеними збудниками захворювання є синьогнійна паличка, вірус Варіцелла-Зостер та золотистий стафілокок. У поодиноких випадках склерит має грибкове походження. Медикаментозне ураження склери найчастіше розвивається при прийомі мітоміцину С. Фактори ризику – кістково-суглобові форми туберкульозу в анамнезі, системні запальні захворювання.

З клінічної точки зору в офтальмології виділяють передній (не некротизуючий, некротизуючий), задній і гнійний склерит. Чи не некротизуюче ураження склери буває дифузним або вузликовим. Некротизуюче може супроводжуватися або супроводжуватися запальним процесом. У ряді випадків протягом склериту характеризується короткочасними епізодами, що самостійно припиняються. У той самий час, патологічний процес у склері провокує її некроз із залученням підлягають структур. Для цього захворювання властиво гостре початок, рідше спостерігаються мляві варіанти. При дифузному склериті запальний процес залучається весь передній відділ зовнішньої сполучнотканинної оболонки очного яблука. Вузликова поразка супроводжується зниженням гостроти зору.

Для переднього склериту властиво повільно прогресуючий перебіг. Ця форма супроводжується бінокулярним ураженням органу зору. Пацієнти відзначають виражену болючість при торканні зони проекції набряку, фотофобію. Тривалий перебіг захворювання призводить до ураження склери по колу лімба (кільцеподібний склерит) та виникнення важкого кератиту, іриту або іридоцикліту. При гнійному склериті можливий розрив оболонок абсцесу, що призводить до розвитку іриту чи гіпопіону.

При некротичному ураженні склери пацієнти відзначають наростаючий біль, який надалі стає постійним, іррадіює у скроневу ділянку, надбрівну дугу та щелепу. Больовий синдром не усувається прийомом анальгетиків. Некротизуючий склерит ускладнюється проривом склери, ендофтальмітом або панофтальмітом. При задній формі патології пацієнти скаржаться на болючість при русі очного яблука, обмеження його рухливості. Післяопераційний склерит розвивається протягом 6 місяців після хірургічного втручання. При цьому формується ділянка локального запалення, яка змінюється некрозом. Зниження гостроти зору спостерігається лише за поширення запального процесу на прилеглі структури очного яблука чи розвитку вторинної глаукоми.

Діагностика склериту включає проведення зовнішнього огляду, біомікроскопії, офтальмоскопії, візометрії, тонометрії, флуоресцентної ангіографії, ультразвукового дослідження (УЗД) в В-режимі, комп’ютерної томографії. При зовнішньому огляді пацієнтів із переднім склеритом виявляється набряклість, гіперемія та ін’єкція судин. Зона набряку має окреслені межі. При пальпаторному дослідженні спостерігається болючість. Проведення біомікроскопії при «студеністому» склериті дозволяє виявити зону нависання хемозованої кон’юнктиви над лімбом. Ця ділянка має червоно-коричневий відтінок та желатиноподібну консистенцію. На поверхні рогової оболонки можна знайти інфільтрати з вираженою васкуляризацією. Методом біомікроскопії з щілинною лампою при дифузному склериті визначається порушення фізіологічного радіального спрямування судинного малюнка. При вузликовій формі проведення візіометрії свідчить про зниження гостроти зору.

При гнійному склериті зовнішній огляд дозволяє виявити гнійний інфільтрат та ін’єкцію судин. Поразка задніх відділів склери супроводжується набряклістю повік, кон’юнктиви та незначним екзофтальмом. Методом офтальмоскопії визначається промінування диска зорового нерва, субретинальна ліпідна ексудація, відшарування сітківки та хоріоїди, викликане скупченням ексудату. УЗД у В-режимі вказує на потовщення задньої частини зовнішньої сполучнотканинної оболонки очного яблука, скупчення ексудату в теноновому просторі. Зміну товщини склери можна підтвердити за допомогою КТ.

При некротизуючому склериті за допомогою флуоресцентної ангіографії визначається звивистий перебіг, ділянки оклюзії судин, аваскулярні зони. Проведення біомікроскопії з щілинною лампою дозволяє візуалізувати некротичні зміни склери, виразка прилеглої кон’юнктиви. У динаміці виявляється розширення зони некрозу. Методом тонометрії у пацієнтів зі склеритом часто виявляється підвищення внутрішньоочного тиску (понад 20 мм. рт. ст.).

Схема лікування склериту включає місцеве використання глюкокортикоїдних і антибактеріальних крапель для інстиляції. Якщо захворювання супроводжується підвищеним внутрішньоочним тиском, то комплекс терапії необхідно доповнити топічними гіпотензивними засобами. До курсу лікування входить прийом нестероїдних протизапальних препаратів. За їх непереносимості рекомендовано призначення медикаментів із групи глюкокортикостероїдів. При склериті без некротичного ураження глюкокортикоїди та антибактеріальні препарати необхідно вводити у вигляді субкон’юнктивальних ін’єкцій. Альтернативою даному методу введення є прийом пролонгованих форм глюкокортикоїдів.

При розвитку некрозу склери показано комбіновану терапію глюкокортикостероїдами та імунодепресантами. У випадках виникнення алергічної реакції паралельно з даними лікарськими засобами застосовуються протиалергічні та десенсибілізуючі препарати. При гнійній формі склериту тактика лікування зводиться до масивної антибактеріальної терапії. При цьому використовуються пероральний та субкон’юнктивальний шляхи введення препаратів із групи фторхінолонів, аміноглікозидів та напівсинтетичних пеніцилінів. Додатковий спосіб введення електрофорез. За відсутності ефекту від медикаментозної терапії показано хірургічне розтин абсцесу. Також до схеми лікування слід включити препарати для лікування основної патології, на тлі якої розвинувся склерит. Якщо етіологічним чинником є ​​мікобактерії туберкульозу, протитуберкульозні засоби місцевого застосування розглядаються, як допоміжні.

Прогноз та профілактика склериту

Специфічної профілактики склериту не розроблено. Неспецифічні превентивні заходи зводяться до своєчасного лікування основної патології, профілактики запалення придаткових пазух носа (синуситу), дотримання правил асептики та антисептики під час проведення оперативних втручань. Пацієнтам із системними захворюваннями в анамнезі необхідно 2 рази на рік проходити огляд у офтальмолога. Прогноз для життя та працездатності залежить від своєчасності постановки діагнозу, адекватності лікування, виду збудника при інфекційному ураженні та форми захворювання. Найбільш сприятливим варіантом є дифузні форми хвороби. Для склериту, викликаного синьогнійною паличкою, найчастіше характерний несприятливий прогноз.