Спадковий рак шлунка

Спадковий рак шлунка — це різновид злоякісної пухлини, що розвивається внаслідок генетичної мутації. На початкових етапах захворювання проявляється зниженням маси тіла, спотворенням смаку, дискомфортом в епігастрії. При прогресуванні процесу турбують постійні болі у животі, порушення харчування, ознаки тяжкої анемії. Діагностика включає проведення ЕФГДЗ з біопсією, рентгенографією, УЗД. На підтвердження спадкового характеру раку показано генетичне тестування. Радикальне лікування передбачає тотальну гастроктомію з подальшою хіміотерапією.

У Росії щорічно виявляють 49 тисяч нових випадків раку шлунка, що становить 11% від усіх злоякісних новоутворень. Близько 5-10% пацієнтів мають обтяжений сімейний онкологічний анамнез. Поширеність спадкового виду пухлини однакова у чоловіків та жінок. Маніфестація раку відбувається переважно у молодих людей — середній вік хворих становить 38 років. Найбільш ранній випадок хвороби зареєстрований у 16 ​​років, найпізніший – у 82 роки.

Виникнення спадкового дифузного раку шлунка (ДРШ) обумовлено мутацією у гені CDH1. Він кодує молекулу Е-кадгерину – білка, який забезпечує міцність міжклітинних контактів. Генетики виявили понад 80 різних варіантів мутації цього гена, кожна з яких передається у спадок і становить високий ризик розвитку злоякісної неоплазії. Рак шлунка виникає у 80% людей, які мають дефект гена CDH1.

Фактори ризику

Імовірність появи раку шлунка підвищується за наявності поведінкових факторів ризику: вживанні в їжу великої кількості крохмалистих продуктів та тваринних жирів, овочів, що містять нітрити та нітрати. Дратівна дія сигаретних смол та алкоголю викликає ерозивні зміни в гастральній слизовій оболонці, які сприяють злоякісній трансформації клітин. Маніфестація спадкового онкопроцесу найчастіше спровокована хронічним атрофічним гастритом, шлунковими поліпами.

У нормі ген CDH1 діє як природний супресор пухлинного росту. Він запобігає появі міссенс-мутацій та делецій, епігенетичних порушень. При неправильному будову гена створюються сприятливі умови пухлинної трансформації клітин слизової оболонки органа. Надалі відбуваються симетричні та асиметричні мутації клітин-попередників, що лежить в основі малігнізації.

За відсутності білка Е-кадгерину гастральний епітелій втрачає свої адгезивні властивості, внаслідок чого порушуються міжепітеліальні сполуки. Змінюється апікально-базальна полярність клітин, спостерігається нерівномірний клітинний поділ. При подальшому прогресуванні патології починається інвазивне зростання спадкового раку в підслизовий та м’язовий шари шлунка, лімфогенне та контактне метастазування.

В онкології застосовують стандартний метод класифікації новоутворень шлунка за системою TNM. Символ T означає глибину інвазії первинного вогнища, N – злоякісне ураження регіонарних лімфовузлів, M – наявність або відсутність віддалених метастазів. У клінічній практиці лікарі-онкологи широко використовують класифікацію спадкового раку шлунка, яка включає 4 стадії:

• I стадія. Передбачає поширення пухлинних клітин не глибше м’язової пластинки слизової оболонки та ураження 1-2 лімфатичних вузлів.
• ІІ стадія. Характеризується інвазією раку вглиб до вісцеральної очеревини включно з незначним ураженням лімфовузлів. До цієї стадії відносять множинні метастази до лімфатичних вузлів при неглибокому поширенні злоякісного об’ємного утворення.
• ІІІ стадія. Спостерігається глибока інвазія злоякісних клітин у шлункову стінку та сусідні органи у поєднанні з множинним ураженням лімфовузлів.
• IV стадія. Встановлюється за будь-якої поширеності процесу, якщо виявляються віддалені метастази.

Підступність спадкового раку шлунка полягає у його тривалому малосимптомному перебігу. На 1-2 стадіях захворювання в половини пацієнтів клінічні ознаки відсутні. Початкові прояви пухлини неспецифічні: дискомфорт та періодична помірна болючість в епігастральній ділянці. Рідше турбують нудота, тяжкість у животі після їжі. Біль у шлунку не пов’язаний з прийомом їжі або іншими провокуючими факторами, зазвичай він відчувається вранці.

Для пухлинного ураження шлунка характерне переважання загальних симптомів. Хворі відзначають невмотивовану слабкість та підвищену стомлюваність. Людина не почувається відпочивши навіть вранці після нічного сну. Шкірні покриви стають блідими із сіруватим відтінком. Поступово знижується апетит, відбувається втрата ваги. Характерною ознакою є раптова зміна смакових уподобань, відмова від м’ясної їжі.

На пізніх стадіях неопроцесу спостерігаються постійний тупий або ниючий біль в епігастрії. З’являються труднощі ковтання твердої їжі. Навіть після прийому невеликих порцій їжі симптоми посилюються. Зрідка відкривається блювання «кавовою гущею» або застійним шлунковим вмістом. Відсутність апетиту та свідомі обмеження в обсязі живлення призводять до різкого схуднення аж до кахексії.

У всіх хворих згодом виникає тяжка В12-дефіцитна анемія, яка обумовлена ​​відсутністю внутрішнього фактора Касла. Крім порушень кровотворної функції, при цьому стані приєднуються неврологічні патології: фунікулярний мієлоз, розлади вегетативної іннервації. З мутацією гена CDH1 асоційовано ще одне захворювання – лобулярний рак грудей, який зустрічається у 39-54% жінок із спадковою пухлиною шлунка.

До частих ускладнень гастрального раку відносять проростання неоплазії до сусідніх органів і тканин (25,6%), стеноз пілоричного відділу (13,3%), звуження кардії (5,6%). Внаслідок руйнування стінок кровоносних судин розвиваються профузні шлунково-кишкові кровотечі. Запущені форми характеризуються несприятливим перебігом. При ІІІ стадії процесу протягом 5 років після постановки діагнозу помирає 62% хворих, при ІV стадії – 95%.

При зборі анамнезу насторожує вважається наявність випадків злоякісних пухлин шлунка у родичів першої-другої лінії спорідненості, поява симптомів у молодому та середньому віці. Діагностика спадкового ДРШ не відрізняється від стандартних методів дослідження при гастральному раку. Для підтвердження діагнозу онколог має оцінити результати кількох діагностичних методик, основними з яких є:

• ЕФГДС. На початкових стадіях вогнища пухлинного росту візуалізуються у вигляді блідо-рожевих або білястих обмежених ділянок слизової оболонки. Для уточнення діагнозу проводиться їхнє фарбування аніліновими барвниками. При прогресуючій хворобі виявляють неоплазію, що глибоко проростає, виразкові дефекти.
• Біопсія шлунка. При гістологічному дослідженні біоптатів виявляють характерну картину персневидноклітинної карциноми. Лікар визначає ступінь диференціювання клітин, глибину проростання пухлинного утворення у структуру шлункової стінки. Додатково виконують імуногістохімічний аналіз для підбору хіміотерапії.
• Рентгенографія. Рентгенологічне дослідження з пероральним контрастуванням рекомендовано візуалізації всього травного тракту. Крім локалізації та розмірів пухлини уточнюють розміри органу, вивчають його деформації та рубцеві звуження.
• Сонографія. УЗД черевної порожнини показано для огляду всіх абдомінальних органів з метою пошуку метастатичних вогнищ. Для виявлення типових віддалених метастазів спадкового раку призначається УЗД малого тазу, над- та підключичних лімфовузлів.

Для підтвердження чи виключення генетичного походження хвороби проводиться спеціальне тестування. Згідно з рекомендаціями IGCLC – міжнародної організації, що займається проблемами сімейного та спадкового раку шлунка, консультації генетика підлягають хворі з ДРШ у віці до 40 років, сім’ї, в яких є мінімум 2 випадки раку шлунка та 1 підтверджений ДРЖ. Тестування гена CDH1 також застосовується при поєднанні дифузної пухлини та долькового раку молочної залози в одного пацієнта.

Консервативна терапія

Самостійне медикаментозне лікування спадкового варіанта раку шлунка не призначається. Хіміотерапія використовується як доповнення до оперативного втручання, щоб збільшити ймовірність повного одужання. За часом виконання виділяють неад’ювантну (що проводиться перед операцією) та ад’ювантну терапію, яка здійснюється після видалення новоутворення.

Хірургічне лікування

Єдиний радикальний метод при виявленні спадкового раку – тотальна гастроктомія. Повне видалення органу потрібно, щоб запобігти рецидивам захворювання. Онкологи воліють виконувати D2-дисекцію блоку лімфатичних вузлів із збереженням підшлункової залози та селезінки. Завдяки сучасній модифікації накладання анастомозу вдається нормалізувати час транзиту їжі кишечником і частково зберегти травну функцію.

Експериментальне лікування

Методика HIPEC – гіпертермічна внутрішньочеревна хіміотерапія – рекомендована хворим з поширеним пухлинним процесом при розвитку множинного канцероматозу очеревини. Модифікацією цього методу є розпилення аерозолю з хіміопрепаратами під тиском (PIPAC), що сприяє глибшому проникненню ліків у пухлинну тканину.

Імовірність одужання та очікувана тривалість життя залежить від стадії спадкового раку та обсягу лікування. Проведення операції на ранніх стадіях забезпечує 5-річну виживання та гарну якість життя у 90% пацієнтів. У практичній онкології ведеться розробка нових підходів до терапії, які спрямовані на продовження життя хворим із запущеними формами пухлини.

Активно обговорюється доцільність проведення профілактичної гастректомії людям, у яких виявлено характерну мутацію, але ознаки спадкового раку відсутні. Такий підхід запобігає розвитку неоплазії, але операція впливає на фізичне здоров’я та психологічний комфорт пацієнта. Альтернативною профілактикою є регулярний контроль ендоскопічного стану гастрального епітелію.