Специфічні запалення

Серед мікроорганізмів, що викликають вульвовагініт та кольпіт у дівчаток, піхвова трихомонада зустрічається порівняно рідко – у 4 % випадків. Однією з причин збільшення захворюваності на трихомоноз серед підлітків вважають початок статевого життя в більш ранньому, ніж раніше, віці.
Зараження дівчаток, що перебувають у «нейтральному» або препубертатному періоді, відбувається майже виключно побутовим шляхом, а також при проходженні плода по інфікованих родових шляхах матері.
Для клінічної картини характерні рясні гноевидные зелені пінисті білі, які подразнюють шкіру зовнішніх статевих елементів, промежини і стегон. У порівнянні з дорослими для дівчаток менш характерний свербіж на цих ділянках. Нерідко спостерігається набряк зовнішніх статевих органів. Майже неодмінним супутником трихомонадного запалення геніталій є уретрит. Дівчатка скаржаться на часте та хворобливе сечовипускання. Зовнішній отвір сечівника виглядає гіперемованим, набряклим; нерідко видно гній, що надходить із уретри.
335
Глава 3. Патологія репродуктивної системи у період її становлення
При вагіноскопії відзначаються набряклість та почервоніння стінок піхви та слизової оболонки шийки матки.
У діагностиці вирішальним фактом є виявлення трихо-монад у нативному або забарвленому мазку. Нерідко є симбіоз трихомонади з грибами, мікробною або вірусною флорою.
Лікування. Основні принципи лікування ті ж, що і при неспецифічних вул’овагінітах. Цілком обов’язково використання специфічних лікарських засобів: нітрамідазину, тинідазолу (фазижин) та найбільш поширеного препарату — метронідазолу (прапор, трихопол); ці засоби мають високу ефективність при пероральному застосуванні.
Максимальна добова доза трихополу для дівчаток до 5 років – 0,25 г, з 5 до 10 років – 0,5 г, з 11 до 15 років – 0,75 г. Курс лікування – 8-10 днів. Рецидивування запалення змушує вдатися, крім перорального шляху введення одного з названих засобів (повторний курс), ще й до місцевого – у вигляді присипок (вдування) або піхвових паличок (щодня половина добової дози).
Проводячи повторний курс, краще для місцевого застосування призначати трихомонацид, фуразолідон, нітазол: піхву через тонкий катетер зрошують 1% розчином гідрокарбонату натрію, після чого в порожнину піхви вводять суспензію нітазолу (1-2,5%). Тривалість місцевого лікування збігається із тривалістю курсу загального лікування.
Маленьким дівчаткам (до 3-річного віку) рекомендується щоденне введення у піхву 1 мл 1% водного розчину метиленового синього. Курс – 7 днів.
Осарсол у дітей не застосовується.
Дитину допускають у дитячий колектив лише після одужання (3-разове через день негативне бактеріоскопічне дослідження).
Під час проведення діагностичних, лікувальних і профілактичних заходів у кожному даному випадку необхідно з’ясувати питання шляхах зараження трихомонозом. Лікар повинен постійно пам’ятати, що трихомоноз є частим супутником гонореї.
Гонорея – інфекційне (збудник – гонокок) захворювання всього організму з переважним залученням до процесу слизових оболонок органів сечової та статевої систем. Більшість хворих дівчаток джерелом зараження виявляється хвора мати, рідше — інші родичі чи обслуговуючий
336
3.4. Запальні захворювання зовнішніх статевих органів у дівчаток
Персонал. Шлях зараження в основному (90 позастатевих: через загальну постіль, судно, мочалку та інші предмети, забруднені виділеннями хворого на гонорею.
Зараження може статися ще внутрішньоутробно – від хворої вагітної жінки. Гонококи проникають від матері в навколоплідні води через макроскопічно не змінені плодові оболонки або через плацентарний порушений бар’єр. Відомо, що патологічне збільшення проникності оболонок та плаценти пов’язане з попереднім неспецифічним запальним процесом у названих провізорних органах, а також з дегенеративними змінами в них при переношуванні, пізньому токсикозі вагітних та ін. Можливе інфікування новонародженого під час проходження пологових.
У більш старшому віці захворюваність на гонорею знижується, причому все більшого значення набуває статевий шлях зараження.
Гонокок, потрапивши на слизову оболонку статевих шляхів, може поширюватися по лімфатичних судинах, рідше – через кровотік.
До 70% дівчаток, що захворіли на гонорею, одночасно страждають на трихомоноз. Іноді запалення підтримується ще й стафілококами чи вірусами. Все це вимагає особливої ​​ретельності при проведенні бактеріологічної діагностики, тим більше, що іноді доводиться диференціювати гонококи від інших коків роду Neisseria або стикатися з новими модифікаціями гонокока.
За сучасною класифікацією, розрізняють такі форми гонореї: свіжу (гостру, підгостру, торпідну), хронічну та хронічну загострену.
Гонорею називають свіжою, якщо тривалість захворювання вбирається у 2 міс, хронічної — якщо тривалість захворювання перевищує 2 міс. або, якщо неможливо уточнити тривалість патологічного процесу.
За відсутності лікування через 1,5—2 міс. чітко окреслюється осередковість процесу, що мав до цього дифузний характер. З цього часу гонорея набуває латентне протягом і називається хронічної. Остання під впливом різних причин може загострюватись.
Іноді говорять про безсимптомний варіант клінічного перебігу гонореї. Цей термін потребує уточнення. При суб’єктивно безсимптомній формі гонореї існують об’єктивні ознаки
337
Глава 3. Патологія репродуктивної системи у період її становлення
запалення та у відокремлюваному виявляють гонокок, при гонокок-носінні ознаки запалення відсутні.
У дівчаток найчастіше зустрічається низхідна гонорея: вестибуліт, бартолініт (не раніше 5-річного віку), кольпіт, ендоцервіцит. На відміну від дорослих у дівчаток гонокок проявляє тропізм не тільки до циліндричного, але і до багатошарового плоского епітелію статевих шляхів. З настанням менархе небезпека розвитку висхідної гонореї (ендометрит, сальпінгіт, пельвіоперитоніт) збільшується.
клініка. Клінічні прояви гонореї у дівчаток мають низку особливостей. Так, незалежно від локалізації гонореї, на перший план нерідко виступають симптоми подразнення гонотоксином ЦНС: дратівливість, безсоння, зниження апетиту. Гарячка буває сильно вираженою. Однією з найхарактерніших рис гонореї в дівчаток вважають багатоосередковість поразки, тобто. Крім запалення статевих органів, гонорейний процес поширюється на уретру (96%), пряму кишку (до 90%), слизові оболонки носа, очей. Водночас у дітей майже не діагностують гонорейних артритів та міозитів.
Діагноз. Правильній діагностиці сприяє вказівка ​​на неблагополучний епідеміологічний анамнез, а також скарги на рясні гнійні білі та дизурію. Гній з піхви, стікаючи на промежину і поверхні стегон, що стикаються, дратує шкіру, приводячи до мацерації та інфікування прямої кишки.
Шкіра великих та малих статевих губ, а також слизова оболонка напередодні набряклі, гіперемовані. При хронічній формі гонореї можна спостерігати розростання гострих кондилом. При свіжій гонореї вагіноскопія виявляє набряклість та гіперемію слизової оболонки піхви та піхвової частини шийки матки, при хронічній гонореї слизові оболонки бліді, з осередками гіперемії.
Гонорейний уретрит супроводжується хворобливістю сечовипускання, набряклістю зовнішнього отвору сечівника і гнійним відокремлюваним з уретри (особливо під час вагінальних маніпуляцій, наприклад при вагіноскопії). У хронічній стадії жодного із названих симптомів може бути.
Гонорейний проктит поширюється на невеликий (3-4 см проксимальніше сфінктера) відрізок прямої кишки. При цьому іноді є скарги на свербіж в області ануса, болючість при де-
338
3.4. Запальні захворювання зовнішніх статевих органів у дівчаток
фекації та поява домішки гною в стільці. При огляді видно набряклість і гіперемію складок навколо заднього проходу, нерідкі тріщини і гнійне відділення.
Остаточний діагноз гонореї встановлюється лише тоді, коли хоча б з одного вогнища вдається виділити (бактеріологічно чи бактеріоскопічно) гонокок. Взяття мазків втрачає сенс, якщо протягом попередніх 3-4 днів проводилася антибіо-тікотерапія.
Оскільки єдиною умовою діагностики гонореї є ідентифікація в мазках гонокока (а це можливо при гострому процесі), то при торпідному або хронічному перебігу захворювання доводиться вдаватися до провокації. У дітей допускається хімічний вид провокації (змазування слизових перекисом водню, водним або гліцериновим 1% розчином Люголя, 0,5—1% розчином нітрату срібла), фізичний (тривала діатермія) майже не застосовується. Існує ще й біологічний вид провокації (полівалентною гоновакциною – 1,5-2 млн мікробних тіл), який не застосовується у віці молодше 3 років. Насправді провокація полягає у комбінації хімічного і біологічного варіантів. Після цього з відокремлюваного всіх можливих вогнищ роблять мазки з періодичністю 24, 48 і 72 год з метою проведення бактеріоскопічного дослідження. Одночасно беруть матеріал для культуральної діагностики, яка у дівчаток особливо показана через скрутну ідентифікацію гонокока лише одним бактеріоскопічним методом та додаткових складнощів із виявленням джерела зараження. З настанням періоду статевого дозрівання природною провокацією є менструації. Мазки беруть протягом 3 днів, починаючи з 2-го дня циклу, на 4-й день циклу проводять посів асцит-агар, що відокремлюється на специфічне середовище.
Серологічні реакції на гонорею в даний час майже не застосовуються, за винятком реакції Борде-Жангу, яка в окремих сумнівних випадках хронічної форми гонореї може вказувати (при позитивному варіанті) на те, що від моменту зараження пройшло не менше 3-4 тижнів.
Після підтвердження діагнозу гонореї лікар повинен заповнити спеціальне сповіщення («Видання про венеричне хворе», облікова форма № 281). Якщо при лабораторному дослідженні гонокок не виявлено, а клінічні та анамнестичні дані по-
339
Глава 3. Патологія репродуктивної системи у період її становлення
дозорливі на гонорейну інфекцію, робляться спроби уточнити діагноз, але форму № 281 не заповнюють.
Лікування гонореї проводиться дерматовенерологом. Питання можливості відвідування дитячого колективу також вирішується у вендиспансері.
Прогноз вульвовагінітів залежить від своєчасності та адекватності терапії. Як правило, прогноз сприятливий, але з переходом у хронічну форму можуть розвиватися гіпопластичні процеси у слизовій оболонці піхви: на блідому тлі слизової оболонки з’являються осередки гіперемії та гіперпігментації, іноді – лейкоплакію.
Довго існуючі вульвовагініти можуть сприяти формуванню синехій (зрощення малих і великих статевих губ один з одним, що виникає в ранньому дитинстві), утворенню рубцевих змін у піхві, у зовнішньому позіхання. У період статевої зрілості, при пологах рубцеві зміни родових шляхів можуть несприятливо позначитися під кінець пологів.
У разі виникнення синехій, якщо вони не супроводжуються порушенням природного відтоку сечі, застосовують місцеве лікування маззю з естрогенами (марлеві смужки, просочені фоліку-ліновою маззю: folliculini – 50 000 ОД, lanolini – 30,0 г протягом 2 тижнів). При грубих синехіях, особливо при утрудненні сечовипускання, слід вдатися до роз’єднання синехій з подальшим застосуванням мазі з естрогенами, щоб уникнути рецидиву. У період статевого дозрівання синіх зникають спонтанно.