Спінальний епідуральний абсцес

Спінальний епідуральний абсцес – Обмежене гнійне запалення епідурального спинномозкового простору. Проявляється гострим болем у спині, що трансформується в корінцевий синдром, появою та прогресуванням парезів, тазових розладів та чутливих порушень відповідно до топики абсцесу. У ході діагностики оптимальним є проведення МРТ спинного мозку, за відсутності такої можливості – спінальної пункції та мієлографії. Лікування полягає в якомога раніше оперативної декомпресії спинного мозку з дренуванням абсцесу, що проводиться на тлі масивної антибіотикотерапії.

Спінальний епідуральний абсцес – локальний гнійно-запальний процес, що виникає в епідуральному просторі. Останнє являє собою щілину, що розташовується між твердою спинною мозковою оболонкою і стінками хребетного каналу. Епідуральний простір заповнений пухкою клітковиною та венозними сплетеннями. За ним гнійне запалення може поширюватися в церебральному або каутальному напрямку, займаючи простір, що відповідає кільком сегментам хребта.

У літературі з неврології спинальний епідуральний абсцес можна зустріти під синонімічною назвою “обмежений гнійний епідуріт”. Частота народження епідурального абсцесу спинного мозку в середньому становить 1 випадок на 10 тис. госпіталізацій. Найчастіше, приблизно половині випадків, спостерігається абсцес среднегрудного відділу хребта. Близько 35% посідає епідуральні абсцеси поперекового відділу, 15% – на шийний відділ. Захворюють переважно люди віком від 40 до 75 років із зниженою опірністю імунної системи. Сучасна тенденція до зростання захворюваності, мабуть, обумовлена ​​збільшенням чисельності літнього населення та кількості осіб зі зниженим імунітетом.

Спінальний епідуральний абсцес є наслідком потрапляння до субдурального простору інфекції. Як інфекційні агенти можуть виступати стафілококи (50-60% випадків), стрептококова інфекція, анаеробні мікроорганізми, специфічні збудники (наприклад, паличка туберкульозу), гриби. Занесення інфекції в епідуральний простір можливе гемато- і лімфогенним способом з існуючих в організмі віддалених інфекційних вогнищ, таких як фурункульоз, заглотковий абсцес, кіста середостіння, що нагноїлася, інфекційний ендокардит, пієлонефрит, гнійний цистит і гнійний цистит.

Спінальний епідуральний абсцес може виникнути внаслідок поширення гнійного запалення з рядом розташованих структур при остеомієліті або туберкульозі хребта, абсцесі поперекового м’яза, пролежнях, ретроперитонеальному абсцесі. Приблизно до 30% випадків епідурального абсцедування пов’язані з проникненням інфекції внаслідок травми хребта, наприклад, перелому хребця з вклиненням його частин чи осколків у клітковину епідурального простору. Можливе утворення посттравматичної гематоми з її подальшим нагноєнням. У поодиноких випадках спинальний епідуральний абсцес формується як ускладнення епідуральної анестезії, люмбальних пункцій або хірургічних операцій на хребті.

Важливе значення в розвитку абсцедування має імунокомпрометований стан організму хворого, при якому мікроорганізми, що проникають в субдуральний простір, не отримують гідної відсічі імунної системи. Причинами зниження імунної відповіді можуть бути літній вік, хронічний алкоголізм, наркоманія, ВІЛ-інфекція, цукровий діабет та ін.

Формування абсцесу в спинальному епідуральному просторі супроводжується розвитком ліквороциркуляторного блоку та наростаючою компресією спинного мозку. За відсутності швидкої ліквідації абсцесу в спинному мозку на тлі здавлення відбуваються незворотні дегенеративні процеси, що спричиняють формування стійкого неврологічного дефіциту.

Спінальний епідуральний абсцес маніфестує відповідної його локалізації розлитим болем у спині, підйомом температури тіла до високих цифр, ознобами. Наголошується локальна ригідність хребетних м’язів, болючість перкусії остистих відростків, позитивні симптоми натягу. Потім настає 2-я стадія хвороби – біль трансформується в корінцевий синдром, що супроводжується зниженням сухожильних рефлексів відповідно до рівня ураження. На 3-й стадії виникають парези та тазові порушення, що свідчать про компресію провідних спинальних шляхів, найчастіше спостерігаються парестезії. Перехід у 4-ту стадію супроводжується швидким наростанням парезів до повних паралічів, провідниковими порушеннями чутливості.

Неврологічна картина неспецифічна. Периферичні мляві паралічі відзначаються лише на рівні локалізації субдурального абсцесу, а нижче рівня визначаються провідникові розлади: центральні паралічі і сенсорні порушення. У проекції абсцесу на поверхні спини може спостерігатися гіперемія шкіри і набряклість тканин, що підлягають.

Швидкість розвитку клініки відповідно до зазначених вище стадій варіативна. Гострий субдуральний абсцес характеризується формуванням паралічів через кілька діб від дебюту хвороби, хронічний через 2-3 тижні. При хронічному абсцесі висока лихоманка найчастіше відсутня, частіше спостерігається субфебрилітет. Трансформація гострого абсцесу в хронічний супроводжується зниженням температури тіла та деякою стабілізацією клініки, іноді зменшенням вираженості симптомів спинальної компресії. Перебіг хронічного абсцесу є зміною загострень і згасань клінічних симптомів.

Неспецифічність симптомів та даних неврологічного статусу не дозволяють неврологу та нейрохірургу достовірно діагностувати спинальний субдуральний абсцес. Запідозрити його можна за наявності інфекційного процесу у сфері хребетного стовпа чи віддаленого вогнища гнійної інфекції. При гострому процесі виникають відповідні зміни у клінічному аналізі крові (прискорення ШОЕ, лейкоцитоз), хронічний абсцес характеризується слабкою вираженістю гострих запальних змін крові. Дані про характер збудника можуть дати бакпосев крові.

Проведення рентгенографії хребта допомагає виявити або виключити остеомієліт та туберкульозний спондиліт. Люмбальна пункція можлива тільки при розташуванні абсцесу вище за нижньогрудні сегменти. Поразка нижче за грудний рівень є протипоказанням для її проведення, оскільки існує небезпека внесення пункційної голкою інфекції в арахноїдальний простір з розвитком гнійного менінгіту. У таких випадках можлива субокципітальна пункція.

Люмбальну або субокципітальну пункцію поєднують з проведенням відповідно висхідної або низхідної мієлографії. Остання виявляє екстрадуральне (часткове або повне) здавлення спинного мозку, проте малоінформативна щодо диференціації об’ємного утворення, що викликав компресію, тобто не може розрізнити абсцес, гематому і пухлину спинного мозку. Найбільш надійним та безпечним способом діагностувати спинальний субдуральний абсцес є проведення КТ, оптимально – МРТ хребта.

Спінальний епідуральний абсцес є показанням до термінового хірургічного втручання. Проводиться декомпресія спинного мозку шляхом ламінектомії та дренування субдурального простору. За наявності остеомієліту в ході операції проводиться видалення нежиттєздатних кісткових тканин із наступною фіксацією хребта. Своєчасно проведена операція запобігає розвитку парезів або зменшує їх ступінь.

Антибіотикотерапія починається емпірично (до отримання результатів бакпосіву) ще на стадії передопераційної підготовки з парентерального введення препаратів широкого спектру (амоксициліну, рифампіцину, ванкоміцину, цефотаксиму), їх комбінації або комбінованих антибактеріальних препаратів (наприклад, амоксицилін+). Потім переходять на пероральний прийом антибіотиків. Тривалість лікування антибіотиками становить від 1 до 2 місяців. При діагностиці туберкульозу проводиться консультація фтизіатра та призначається протитуберкульозна терапія.

Від 18% до 23% випадків субдурального абсцесу спинного мозку закінчуються смертельними наслідками в результаті сепсису, ТЕЛА та ін ускладнень. Найбільш несприятливий прогноз у пацієнтів похилого віку при здійсненні хірургічного втручання після розвитку паралічів. При ранній діагностиці та проведенні оперативного лікування до виникнення парезів прогноз є сприятливим. Після операції наголошується на зупинці прогресування неврологічних порушень. Однак при вираженому характері неврологічного дефіциту його регрес не відбувається навіть у випадках, коли оперативне лікування проводилося перші 6-12 год його появи.