Спінальний епідуральний крововилив

Спінальний епідуральний крововилив – кровотеча в порожнину між внутрішньою поверхнею стінок хребетного каналу та дуральної оболонкової спинного мозку з утворенням епідуральної гематоми. Клінічно дебютує з інтенсивним корінцевим болем, що локалізується відповідно до рівня крововиливу, що змінюється спинально-провідниковими неврологічними розладами (парезами, гіпестезією, тазовою дисфункцією). Діагностується переважно за даними МРТ хребта. Лікування в більшості випадків хірургічне – ламінектомія та аспірація гематоми. Консервативна терапія супроводжує операцію чи використовується самостійно за наявності позитивної динаміки процесу.

Спінальний епідуральний крововилив – окремий вид гематомієлії (спинномозкового крововиливу), при якому вилив крові відбувається в епідуральний простір – щілина між твердою (дуральною) мозковою оболонкою та стінками хребетного каналу. Спінальний епідуральний крововилив, пов’язаний із травмою хребта, називають травматичним. Інші випадки відносять до спонтанних крововиливів. Поширеність травматичних епідуральних крововиливів не велика, вони становлять не більше 0,75% всіх хребетно-спинномозкових травм. У молодому віці у зв’язку з підвищеною рухливістю хребта такі крововиливи можуть виникати за відсутності кісткових ушкоджень. Причину спонтанного епідурального крововиливу вдається встановити лише 10% випадків. Діагностику та лікування спинальних крововиливів проводять фахівці у галузі неврології, травматології та нейрохірургії.

Травматичний спинальний епідуральний крововилив може бути викликаний переломом хребта, переломовивихами та вивихами хребців, родовою травмою, вогнепальними пораненнями, забиттям хребта. В окремих випадках воно має ятрогенний генез і виступає ускладненням епідуральної блокади, операцій на хребті, люмбальної пункції.

Спонтанний спинальний крововилив буває зумовлений порушеннями в системі згортання (наприклад, при гемофілії, тромбоцитопенії), антикоагулянтним лікуванням, варикозним розширенням вен епідурального простору, артеріальною гіпертензією, аномаліями судин епідурального простору. До останніх належать аневризми, артеріо-венозні фістули, кавернозні мальформації та венозні аномалії. Судинні мальформації вважаються найчастішою причиною розвитку епідуральної спинальної кровотечі. Пусковими факторами, що викликають пошкодження епідуральних судин, можуть виступати різка гіпертензія в порожнистих венах, різкий підйом внутрішньочеревного або внутрішньогрудного тиску.

До факторів, що лежать в основі крововиливу, також належать випадки зрощення епідуральних вен з окістя хребетного каналу. У такій ситуації при надмірній мобільності хребта та підвищеному фізичному навантаженні, особливо у осіб з вираженим лордозом, відбувається натяг вен, що зумовлює їх ушкодження. Аналогічний механізм крововиливу може реалізуватися за наявності спайок та запальних змін структур хребта, до яких залучаються стінки судин. З іншого боку, надмірні навантаження на хребет і велика мобільність, наприклад, при заняттях екстремальним спортом, можуть спровокувати епідуральний крововилив навіть за відсутності будь-яких судинних факторів.

Спінальний епідуральний крововилив маніфестує різким болем у відділі хребта, де сталася судинна катастрофа. Біль подібний з болем при радикуліті і обумовлений роздратуванням спинномозкових корінців кров’ю, що виливається в епідуральний простір. Через кілька годин (іноді – хвилин) біль стихає, на перший план виходять спінально-провідникові розлади. Виникає та прогресує м’язова слабкість, що досягає нижче рівня ураження ступеня плегії. Спостерігається зниження м’язового тонусу, провідникові сенсорні порушення, симетричне зниження періостальних та сухожильних рефлексів. Розлад тазової функції характеризується нетримання сечі.

Особливості клінічної картини крововиливу залежить від його розташування. У пацієнтів після 40-річного віку в переважній більшості випадків спостерігаються епідуральні крововиливи в поперековому та крижовому відділах, в осіб молодших 40 років – у шийному та грудному. Переважає дорзальна локалізація епідуральних гематом, що утворилися.

При постановці попереднього діагнозу враховується раптовість виникнення симптомів, їх зв’язок у фізичній активністю, типова етапність (спочатку біль, потім слабкість і оніміння кінцівок), неврологічна картина. Однак встановити діагноз епідурального крововиливу тільки за клінічною картиною неможливо. Необхідне проведення МРТ чи КТ хребта. МРТ хребта є більш інформативним методом, оскільки дозволяє візуалізувати епідуральну гематому та диференціювати її від інших оболонкових крововиливів. Крім того, МРТ дозволяє визначити ступінь здавлення спинного мозку та виявити ознаки компресійної мієлопатії. Додатково може бути проведена КТ судин або магнітно-резонансна ангіографія.

За відсутності можливості нейровізуалізації проводять люмбальну пункцію та контрастну мієлографію. Для виявлення судинних аномалій можливе застосування ангіографії хребта, але в гострому періоді спинального крововиливу цей метод зазвичай не використовується. Епідуральний спинальний крововилив необхідно диференціювати від субдуральної спинальної гематоми та субарахноїдального спинального крововиливу, а також від інших уражень: ішемічного спинального інсульту, гострого мієліту, спинального епідурального абсцесу, спинальної форми розсіяного енцефаломієліту, пухлин спинного.

Самостійне дозвіл епідуральної спинальної гематоми спостерігається рідко, у зв’язку з цим у більшості випадків застосовується хірургічне лікування. Операція дозволяє швидко ліквідувати гематому і досягти декомпресії спинного мозку. Доступ до гематоми здійснюється шляхом ламінектомії. Видалення епідуральної гематоми здійснюється шляхом вакуумної аспірації. На думку більшості нейрохірургів, результат хірургічного лікування багато в чому визначається своєчасністю його проведення та ступенем неврологічних порушень на момент операції.

Консервативне лікування здійснюється травматологом (при травматичному епідуральному крововиливі) або неврологом у випадках, коли пацієнта було доставлено до стаціонару в пізні терміни захворювання, і у нього відзначається помітний регрес неврологічного дефіциту. Слід сказати, що регрес клінічних симптомів та томографічне підтвердження розсмоктування гематоми є показаннями до консервативної терапії незалежно від термінів крововиливу. У той же час, консервативні заходи супроводжують та доповнюють оперативне лікування. Призначаються гемокоагулянти (амінокапронова кислота, вікасол), антигіпоксанти та нейрометаболіти (вітаміни гр В, неостигмін, свинячий церебральний гідралізат). При тазових розладах проводять катетеризацію сечового міхура та профілактику урогенітальної інфекції.

Результат епідуральної спинальної кровотечі визначається своєчасністю видалення епідуральної гематоми, що утворилася. Сприятливий прогноз можливий, якщо операцію проведено до розвитку значного неврологічного дефіциту, тобто до виникнення у спинному мозку незворотних змін, пов’язаних із його стисненням гематомою. За інших випадках спостерігається стійкий залишковий неврологічний дефіцит як парезів, чутливих порушень, тазових розладів.