Співдружня косоокість

Співдружня косоокість – це форма окорухових порушень, для якої характерне відхилення ока від загальної точки фіксації з подальшим порушенням бінокулярного зору. Симптоматика захворювання представлена ​​погіршенням зору, компенсаторним нахилом голови, підвищеною втомою зорової. Для діагностики застосовуються офтальмологічні тести (Уорса, Баголіні, чотириточковий квітотест), синоптофор, візометрія, комп’ютерна рефрактометрія. Лікування включає корекцію аномалій рефракції, плеоптичні методи нівелювання амбліопії, ортопто-диплопічні методики і хірургічне усунення вертикального кута девіації.

Співдружнє косоокість прийнято вважати патологією раннього дитячого віку. Згідно зі статистичними даними, у 9% дітей перші ознаки захворювання виявляються ще у неонатальному періоді. Після 3-х років ймовірність розвитку хвороби різко знижується. Поширеність конвергуючого типу страбізму сягає 89,9%, тоді як дивергуючого – лише 10,2%. Доведено, що у 25-40% хворих старшого віку в основі патогенезу є спазм акомодації. Перед генетично детермінованих форм косоокості припадає близько 25%. Страбізм з однаковою частою зустрічається в осіб чоловічої та жіночої статі.

У частини хворих простежується спадкова схильність до розвитку патології. Однак успадковується не сам страбізм, а низка факторів, що сприяють виникненню клініки захворювання. Батьки часто пов’язують симптоматику патології з впливом тератогенних факторів під час вагітності (інфекції, іонізуюче випромінювання, прийом медикаментів). Основні причини співдружньої форми косоокості включають:

• Монокулярну зорову дисфункцію. При односторонньому погіршенні зору чи амаврозі здатність одночасно бачити зображення обома очима різко знижена чи втрачена. Порушується фокусування погляду на зображенні. Це призводить до відхилення ока з більш вираженими аномаліями рефракції убік.
• Анізейконію. При різних параметрах зображення на внутрішній оболонці ока процес їхнього «злиття» утруднений. Навіть слабко виражена анізейконію потенціює виникнення хвороби. Часто ця причина співдружньої косоокості залишається не діагностованою.
• Патологію центральної нервової системи (ЦНС). Органічні ураження кіркових та підкіркових центрів ведуть до дисфункції в акомодаційно-рефракційному апараті. При захворюваннях ЦНС у відповідь акомодаційний стимул не розвиваються адекватні конвергентно-дивергентні рухи очей.

Бінокулярний зір необхідно розглядати як поступове становлення стійкою, але водночас динамічною стереотипією нервових процесів. Функціональні зв’язки між правою та лівою половинами оптичного аналізатора утворюються на 2-4 місяці життя. Однак остаточне формування бінокулярного зору можливе лише у віці 2-6 років. Тому перші симптоми захворювання найчастіше діагностують у дітей. Зважаючи на те, що оптомоторний механізм біфіксації недостатньо стійкий, вплив факторів зовнішнього або внутрішнього середовища призводить до його дисфункції. З віком бінокулярна зорова система стає більш стійкою, тому порушення стереотипії трапляються рідше.

У нормі механізм стреоскопічного бачення функціонує завдяки єдиній системі, що складається з кількох ланок: рецепторного апарату, кортикальних, коркових та підкіркових центрів. Косоокість виникає при ураженні на будь-якому з рівнів. Описано випадки розвитку набутого варіанта хвороби при асиметрії обличчя, неправильне прикріплення окорухових м’язів. Провідним патогенетичним аспектом прийнято вважати порушення механізму біфіксації. Це веде до нездатності одночасно спрямувати та зосередити погляд на предметі. Вивчено роль анізейконії як одного з пускових факторів розвитку косоокості співдружнього типу у дитячому віці. У дорослих людей бінокулярна система самостійно адаптується до різного розміру зображень на сітківці.

Якісною характеристикою страбізму є девіація. Вона буває стабільною та нестабільною. За величиною девіації в клінічній офтальмології виділяють мінімальну (до 5°), невелику (6-10°), середню (11-20°), виражену (21-35°), значно виражену (більше 35°) косоокість. Відповідно до клінічної класифікації розрізняють такі форми співдружньої косоокості:

• Конвергуюче (схоже, езотропія). Це один із найпоширеніших варіантів страбізму. Часто поєднується із гіперметропічною рефракцією. Характерно відхилення зорової осі ока від точки фіксації до медіальної стороні.
• Дивергуюча (розбіжна, екзотропія). Може мати перехідний характер. Рідко поєднується з рефракційними аномаліями. Зорова дисфункція виникає вдруге, і натомість раніше сформованого співдружнього косоокості. Зорова вісь зміщується у бік скроні.
• Вертикальне (гіпер-, гіпотропія). Це найнесприятливіший тип страбізму. Око на стороні поразки відхиляється вгору чи вниз. Можливе поєднання вертикальної косоокості з конвергуючим або дивергуючим варіантом.

Провідний симптом захворювання – перехідне або стабільне відхилення ока, що косить убік. Хворі пред’являють скарги на прогресуючу зорову дисфункцію. При розвитку симптоматики страбізму після 5-6 років спостерігається двоїння перед очима. Дітям до 5-річного віку, попри розлад бінокулярного зору, диплопія не характерна. Щоб мінімізувати вираженість симптоматики, пацієнти нахиляють голову. Виконання зорової роботи (читання, перегляд фільму) веде до швидкої стомлюваності. При високій нервовій напрузі сконцентрувати погляд на певному предметі важче, ніж у стані повного спокою. Описані випадки альтернуючої косоокості, коли обидва очі косять почергово.

Хворі, у яких перші ознаки хвороби розвиваються в ранньому дитячому віці, страждають на кривошию (тортиколісом). Тривалий нахил голови убік спричиняє порушення постави. При несвоєчасному лікуванні форми захворювання, що диергує, розвиваються рефракційні аномалії, найбільш часта з яких – міопія. Пацієнти схильні до ризику розвитку очної мігрені. При хірургічних методах корекції співдружнього страбізму в ранньому післяопераційному періоді може виникати вторинна зворотна косоокість, яка проявляється відхиленням ока в протилежний бік.

Для встановлення діагнозу необхідно проаналізувати анамнестичні відомості, провести комплексне інструментальне обстеження та спеціальні функціональні проби. Незалежно від характеру перебігу, всім пацієнтам проводиться візометрія для вимірювання гостроти зору та комп’ютерна рефрактометрія для вивчення типу клінічної рефракції. Основні методи діагностики захворювання представлені такими дослідженнями:

• Тест Уорс. Для виконання тесту використовується проектор знаків. Крім вивчення особливостей одночасного, бі- та мононокулярного зору, методика дозволяє виявити аномальне відхилення очного яблука від вертикальної осі. При стереоскопічному зору хворий може розглянути чотири фігури, при монокулярному – 2, а при одночасному – 5.
• Квітотест Білостоцького-Фрідмана. Для проведення тесту зорові поля поділяють за допомогою кольорових фільтрів. Обстеженому надягають окуляри, оснащені спеціальним світлофільтром. Пацієнт розглядає кольорові отвори і за аналогією з тестом Уорса визначається бінокулярний баланс рефракції.
• Растрова гаплоскопія. Поділ зорових полів проводиться смугастим склом і растрами Баголіні, розташованими взаємно перпендикулярно. Людина спостерігає за точковим джерелом світла. При нормальному стереоскопічному зорі візуалізується 1 джерело світла та 2 промені в позиції перетину, при монокулярному – 1 промінь, при одночасному – хрестоподібна фігура та 2 джерела світла.
• Синоптофори. Є гаплоскопічним приладом, що дозволяє найбільш точно оцінити параметри зорової функції. Методика дає можливість не тільки вивчити особливості бінокулярного зору, але й величину кута девіації, здатність до біфовеального злиття зображення та резерви фузії.

У лікуванні страбізму застосовуються консервативні та оперативні методики. При діагностиці у хворого на аметропію на першому етапі проводиться оптична корекція зорової дисфункції. У цьому лінзи підбирають індивідуально, з урахуванням переносимості пацієнтом. Вони повинні бути на 0,5-1,0 дптр нижче від ступеня виявленої аномалії клінічної рефракції. При амбліопії ефективне застосування плеоптичних методів терапії (оклюзія, пеналізація, рефлексотерапія, обмежений засвіт макули). Ортопто-диплопічне лікування представлене системою апаратних вправ. Мета їх використання – розвиток здатності фузії та відновлення стереоскопії.

Хірургічне лікування показано при вертикальному куті девіації, який не можна усунути апаратними методами. Операцію не рекомендовано проводити дітям до 4-х та старше 6-7 років. Оперативне лікування дозволяє відновити симетричне положення очей за допомогою посилення або послаблення окремих м’язів. У групу хірургічних втручань із послаблюючою дією входять рецесія (зміна місця прикріплення м’яза кзади), тенотомія (перетин сухожилля), часткова міотомія (нанесення поперечних крайових насічок), подовження м’яза з використанням методик пластичної хірургії. Підсилюють дію м’яза за допомогою резекції її ділянки, формування складки з м’язової або сухожильної тканини, пересадки зони кріплення м’яза кпереду.

При своєчасному лікуванні прогноз для життя та працездатності є сприятливим. Можливе повне усунення симптоматики страбізму. Для профілактики співдружньої косоокості необхідно дотримуватись правил зорової гігієни, коригувати зорову дисфункцію у хворих з аметропією за допомогою окулярів або контактних лінз. Пацієнти з патологією в анамнезі повинні проходити контрольний огляд у лікаря-офтальмолога 2 рази на рік. Однак для профілактики рецидиву хвороби після хірургічного лікування показано проведення комплексного офтальмологічного обстеження 1 раз на рік протягом 5 років.