Спондилодисцит

Спондилодисцит – це інфекційно-запальне ураження міжхребцевих дисків та суміжних з ними тіл хребців. Захворювання виникає при зараженні бактеріальними чи паразитарними агентами. Основний прояв – постійний біль у спині, який не підлягає стандартній медикаментозній корекції. Пізніше приєднуються неврологічні порушення, обмеження рухливості, розлад функції тазових органів. Для діагностики спондилодисциту проводиться КТ та МРТ хребта, клінічне та бактеріологічне дослідження крові. Лікування включає антибактеріальну терапію, тривалу іммобілізацію, нейрохірургічні операції.

Спондилодисцит відноситься до групи неспецифічних гнійно-запальних захворювань хребта і становить 80% їх загальної кількості. Патологія зустрічається із частотою 0,5-2,5 випадків на 100 тис. населення, переважно розвивається у пацієнтів віком від 50 років. Останніми роками кількість нововиявлених випадків невпинно зростає. Діагностика хвороби залишається складною проблемою ортопедії та неврології: від звернення пацієнта до лікаря до верифікації діагнозу проходить у середньому 3-12 місяців.

Патологічне стан виникає при ураженні тканин хребетного стовпа інфекційними агентами. Типовим збудником захворювання називають золотистий стафілокок, на другому місці за частотою народження знаходиться грамнегативна флора. Рідше патологію пов’язують із інфікуванням мікобактерією туберкульозу, хронічним бруцельозом, вісцеральними мікозами. Грибкові форми спондилодисциту виникають лише у пацієнтів із імуносупресією.

Для спондилодисциту клінічно значущі осередки інфекції в організмі, які стають джерелом зараження. Найчастіше перенесення патогенних мікробів відбувається при інфекційних захворюваннях нирок та тазових органів (17%), серцевих клапанів (12%), шкіри та слизових оболонок (11%). Найменше значення мають інфекційно-запальні процеси в органах травної та дихальної системи, карієс та інші стоматологічні захворювання.

Фактори ризику

Спондилодисцит в основному виникає у людей з наявними важкими захворюваннями: цукровим діабетом, системними хворобами сполучної тканини, злоякісними новоутвореннями. Після операцій на хребті патологія розвивається у 0,2-3,6% випадків. До групи ризику належать споживачів ін’єкційних наркотиків. Вища ймовірність гнійно-запальних уражень хребта у пацієнтів із зниженим імунним статусом.

Інфікування патогенними збудниками відбувається за трьома механізмами. Найчастіше спостерігається гематогенний тип зараження – перенесення мікроорганізмів зі струмом крові з віддалених гнійно-запальних осередків. Рідше діагностується контактний шлях, коли інфекція проникає у кістково-суглобові структури хребта з довколишніх запальних осередків. Можливе пряме влучення збудників під час операцій та інвазивних діагностичних маніпуляцій.

По локалізації запального вогнища спондилодисцит поділяється на поперековий (39-55% всіх діагностованих випадків), грудний (20-27%) та шийний (9-10%). Переважна більшість уражень поперекового відділу хребта пов’язують з особливостями його кровопостачання. За етіологічним фактором виділяють такі форми спондилодисциту:

• Гнійний. Найпоширеніший клінічний варіант, який виникає при інфікуванні стафілококами, кишковою паличкою, псевдомонадами та протеєм.
• Гранулематозний. Специфічний тип запалення, що виникає як ускладнення легеневого та позалегеневого туберкульозу, бруцельозу.
• Грибковий. Найбільш рідкісний варіант захворювання, викликаний збудниками глибоких мікозів.
• Неінфекційний. Сюди відносять близько 34% випадків хвороби, котрим при ретельній діагностиці не вдається виявити жодного інфекційного збудника.

Пацієнти пред’являють скарги на біль у спині, переважно в поперековому відділі. Дискомфортні відчуття спостерігаються постійно, посилюються при незручних рухах та фізичних навантаженнях. Більшість людей повідомляють про болі високої інтенсивності, що відповідає оцінці в діапазоні 7-10 балів за візуальною аналоговою шкалою. Болі продовжуються кілька тижнів і навіть місяців, не зникають після прийому безрецептурних анальгетиків.

Для зменшення болю пацієнти займають вимушене становище, сидячи з нахилом уперед і опорою руками на коліна – так званий симптом осьового навантаження (Томпсона). При обмацуванні чи постукуванні по відросткам хребців ураженої зони болі різко посилюються. Для болючого синдрому характерна іррадіація, тому зрідка він імітує клінічну картину гострого живота, пієлонефриту, сечокам’яної хвороби.

При залученні до вмісту хребетного каналу виникає неврологічна симптоматика. Поразка спинного мозку та його корінців частіше відбувається при шийному та грудному спондилодисциті. Виникають скарги на головний біль і запаморочення, оніміння верхніх кінцівок, що прострілюють болі на кшталт міжреберної невралгії. Залучення до процесу поперекових сегментів проявляється дисфункцією органів малого тазу.

Нелікований запальний процес поширюється на прилеглі органи з розвитком гнійних плевритів, лімфаденітів, медіастинітів та бронхіальних нориць. Масивне ураження кісткових структур загрожує деформацією хребта, втратою його опорної та рухової функцій. Після тяжкого деструктивного спондилодисциту більшість людей отримують інвалідність. Рівень смертності від гнійно-септичних ускладнень сягає 5-11%.

Пацієнти з болями в спині звертаються до ортопеда-травматолога, невролога або сімейного лікаря (терапевта). Діагностика захворювання починається з детального збору скарг та анамнезу, виявлення фізикальних ознак захворювання, оцінки неврологічного статусу. Далі призначається розширена програма обстеження, що включає такі методи:

• МРТ хребта. Визначається зниження інтенсивності сигналу на Т1 зважених знімках та його підвищення на Т2 зважених зображеннях, деформація міжхребцевих дисків, структурні зміни тіл хребців. Чутливість магнітно-резонансної томографії досягає 96%, точність – 94%, тому її вважають “золотим стандартом” діагностики.
• Рентгенографія хребта. Дослідження інформативно через 3-6 тижнів від початку захворювання. На рентгенологічних знімках виявляють деструкцію хребців, ерозію замикальних пластин, зменшення відстані між сусідніми хребцями. Для чіткішої візуалізації призначається КТ хребта.
• Біопсія. Забір біоматеріалу із запального вогнища дозволяє точно встановити вид збудника та підібрати етіотропну терапію. В основному проводиться пункційна біопсія під ультразвуковим контролем. Її інформативність сягає 74%.
• Аналізи крові. Запальний процес проявляється лейкоцитозом, підвищенням показника ШОЕ та рівня С-реактивного білка. Також діагностується диспротеїнемія, збільшення прокальцитоніну та фібриногену. За ступенем зростання показників оцінюють тяжкість системної запальної відповіді.
• Посів на гемокультуру. Для діагностики збудника спондилодисциту потрібний як мінімум дворазовий бактеріологічний аналіз крові. Найбільш достовірні результати одержують при заборі біоматеріалу на висоті лихоманки. У 34-75% пацієнтів дослідження не виявляє патогенів.

Диференційна діагностика

Спондилодисцит диференціюють з проявами остеохондрозу, міжхребцевої грижі, спондилолістезу та спондилоартрозу. Важливими клінічними критеріями є вік старше 50 років та відсутність аналгетичного ефекту від НПЗЗ. Неспецифічні болі при спондилодисциті необхідно відрізняти від проявів радикуліту, мієліту. При комплексному обстеженні унеможливлюють ревматичні захворювання.

Консервативна терапія

Ключовою ланкою фармакотерапії є прийом антибактеріальних препаратів. Етіотропне лікування спондилодисциту ліквідує запальне вогнище, попереджає ускладнення та сприяє якнайшвидшому одужанню. Протимікробна терапія підбирається за результатами бактеріологічних досліджень з урахуванням типу збудника. Для пацієнтів у тяжкому стані допустиме емпіричне лікування.

При спондилодисціті потрібна потужна антибіотикотерапія. Препарати призначаються у максимальних терапевтичних дозах на 6 тижнів. Використовують пероральний або парентеральний спосіб введення, при гнійному процесі доцільно внутрішньоаортальне використання ліків. При емпіричній терапії найчастіше використовують комбінацію двох медикаментів, які за спектром фармакологічної активності охоплюють великий перелік мікроорганізмів.

На додаток до антибіотикотерапії призначають аналгетики, у тому числі з групи НПЗЗ. До ліквідації больового синдрому пацієнтам показано постільний режим з іммобілізацією хребта. Зовнішні корсети беруть він опорну функцію хребців, обмежують патологічну рухливість окремих сегментів і сприяють формуванню кісткових блоків.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання проводиться при неефективності консервативної терапії, вираженої нестабільності хребта, тяжкому неврологічному дефіциті. Показаннями до операції є ознаки епідуриту, свищів, загроза сепсису. При больовому синдромі, що не купується, розглядається можливість нейрохірургічного втручання. Операції при спондилодисціті спрямовані на ліквідацію осередку інфекції, стабілізацію кісткових структур.

Завдяки вдосконаленню антибіотикотерапії смертність при спондилодисциті зменшилася вдвічі, але цей показник залишається стабільно високим. Серед пацієнтів, що вижили, найбільші побоювання викликає деформація хребта, яка обмежує рухливість і супроводжується видимим зовнішнім дефектом. Профілактика захворювання включає своєчасне лікування інфекцій різної локалізації, корекцію імуносупресивних станів.