Спондилолістез

Спондилолістез – це усунення вищележачого хребця по відношенню до нижчележачого. Причиною розвитку патології є вроджені аномалії, травми, пухлини, дегенеративні зміни хребта чи спондилоліз. Спондилолістез проявляється обмеженням рухливості ураженого відділу та болями в нижній частині спини. При звуженні хребетного каналу та здавленні нервових корінців може виявлятись неврологічна симптоматика. Діагноз виставляється на підставі рентгенографії, при необхідності призначають КТ та МРТ. Лікування зазвичай консервативне, при неефективності проводять хірургічні втручання.

Спондилолістез – захворювання, при якому один хребець зміщується по відношенню до іншого. У переважній більшості випадків уражається поперековий відділ хребта, при цьому зазвичай страждають на L4-L5, рідше виявляється патологія на рівні L3-L4. Спондилолістезу схильні люди різного віку, включаючи найбільш активну та працездатну категорію населення (від 20 до 40 років). За різними даними, від цього захворювання страждає від 2 до 6% населення.

Може спостерігатися дві форми спондилолістезу: більш поширений антеролістез (вищий хребець зміщується допереду) і рідше зустрічається ретролістез (вищий хребець зміщується дозаду). Спондилолістез може бути ізольованим, проте частіше спостерігаються поєднання з іншими хворобами хребта: спондилолізом, спондилоартрозом, остеохондрозом, кіфозом, сколіозом і т. д. Лікування спондилолістезу здійснюють лікарі-вертебрологи або ортопеди-травматологи.

З урахуванням причин у вертебрології, травматології та ортопедії виділяють п’ять видів спондилолістезу:

• Диспластичний спондилолістез. Виникає внаслідок вроджених вад розвитку хребта: незарощення дужки хребця (spina bifida), гіпоплазії дуг хребців, гіпоплазії поперечних або суглобових відростків, а також аномально високого стояння п’ятого поперекового хребця. Зазвичай з’являється у дитячому чи ранньому юнацькому віці і поступово прогресує зі зростанням хребта. При серйозних порушеннях може бути яскраво вираженим.
• Істмічний спондилолістез. Зумовлений дефектом дужки хребця (спондилолізом) внаслідок втомного перелому, що виник через підвищені навантаження і багаторазового надмірного розгинання поперекового відділу хребта. Часто виявляється у спортсменів (гімнастів, веслярів, гравців у регбі тощо), але може діагностуватися і у людей, які ведуть малоактивний спосіб життя. Виявляється у пацієнтів різного віку, при цьому у дітей, як правило, спостерігається легкий ступінь, у дорослих – не вище середнього.
• Дегенеративний (інволютивний) спондилолістез. Виникає внаслідок артрозних змін суглобів хребців. Причиною розвитку артрозу є дегенеративні зміни хряща. Цей варіант спондилолістезу в основному діагностується у пацієнтів старше 65 років. Найчастіше виявляється при збільшенні поперекового лордозу та грудного кіфозу.
• Травматичний спондилолістез. Утворюється після пошкодження міжсуглобової частини дуги чи перелому суглобових відростків.
• Патологічний спондилолістез. Виникає внаслідок дефекту кістки, зумовленого пухлиною, хворобою Педжету, артрогрипозом тощо.

Клінічно розрізняють стабільний та нестабільний спондилолістез. При стабільному спондилолістезі взаємини між хребцями залишаються постійними незалежно від пози пацієнта, при нестабільному – змінюються при зміні положення тіла. Існує дві класифікації, засновані на вираженості рентгенологічних ознак спондилолістезу. У класифікації Мейєрдингу, складеної з урахуванням ступеня зміщення вищого хребця по відношенню до нижчестоящого, виділяють:

• 1 ступінь – хребець зміщений лише на ¼.
• 2 ступінь – хребець зміщений лише на ½.
• 3 ступінь – хребець зміщений лише на ¾.
• 4 ступінь – хребець зміщений більш ніж на ¾.

Кюль і Юнге додатково виділяють 5 ступінь зміщення хребця – повне зміщення допереду (спондилоптоз). Класифікація спондилолістезу, складена Беленьким і Мітбрейтом, заснована на оцінці ступеня зміщення хребця по кутку між вертикальною лінією та лінією, проведеної через центри сусідніх хребців. Відповідно до цієї класифікації розрізняють:

• 1 ступінь – кут 46-60 градусів.
• 2 ступінь – кут 61-75 градусів.
• 3 ступінь – кут 76-90 градусів.
• 4 ступінь – кут 91-105 градусів.
• 5 ступінь – кут 106 градусів та більше.

Хворі можуть пред’являти скарги на помірні або виражені болі в області попереку, крижів, куприка та нижніх кінцівок. Існує взаємозв’язок між локалізацією болю та віком пацієнта. Хворі середнього віку нерідко відзначають болі в попереку в поєднанні з болями в шийному і грудному відділі хребта (зумовлено перевантаженнями і дегенеративно-дистрофічними змінами, що починаються). Діти зі спондилолістезом частіше скаржаться на біль у попереку та нижніх кінцівках.

У результаті зовнішнього огляду виявляється зміна становища таза (залежно від ступеня спондилолистеза можливий як нахил вперед, і поворот назад), посилення грудного кіфозу і поглиблення поперекового лордоза. При вираженому спондилолістезі може спостерігатися відносне подовження кінцівок, укорочення тулуба, поглиблення спинної борозни, гіпотрофія сідничних м’язів, асиметрія ромба Міхаеліса, контрактура м’язів, що випрямляють хребет, та м’язів-згиначів гомілки. При пальпації визначається поглиблення над остистим відростком верхнього (хреста, що змістився), болю при пальпації остистого відростка і локальний біль в області ураження при осьовому навантаженні на хребет.

У деяких пацієнтів із спондилолістезом виявляється неврологічна симптоматика, обумовлена ​​звуженням хребетного каналу або здавленням нервових корінців. Хворі відзначають парестезії (повзання мурашок, почуття тяжкості в ногах) при стоянні та ходьбі. Можливі розлади чутливості (гіперестезії, гіпестезії, дизестезії), гіпотрофія м’язів та парези нижніх кінцівок, підвищення колінних рефлексів, випадання або зниження черевних, ахіллових та анальних рефлексів та позитивний симптом Ласега (біль та почуття підтягування по ніг лежачи на спині). У окремих хворих зі спондилолістезом виявляється синдром кінського хвоста: нетримання сечі, анестезія промежини, анестезія і млявий парез нижніх кінцівок, а також виражені корінцеві болі в промежині, сідницях, ногах та крижах.

Основним методом інструментальної діагностики спондилолістезу є рентгенографія хребта. Дане дослідження дозволяє визначити ступінь спондилолістезу та виявити супутню патологію (вроджені вади розвитку, спондилоліз, спондилоартроз тощо). На початкових стадіях проводять функціональні рентгенологічні дослідження, оскільки слабко виражені ознаки спондилолістезу можуть визначатися на стандартних рентгенограмах. При необхідності призначають КТ хребта, рентгенконтрастні дослідження та МРТ хребта. Пацієнтів направляють на консультацію до невролога.

Спочатку використовують консервативні методи лікування. Пацієнтам рекомендують виключити фізичні навантаження, особливо пов’язані зі згинанням і підняттям тяжкості, призначають фізіотерапевтичні процедури, масаж і бальнеотерапію, при запаленні та вираженому больовому синдромі застосовують НПЗЗ. При наполегливому больовому синдромі здійснюють епідуральні ін’єкції кортизону. Хворим з істмічним спондилолістезом рекомендують носити корсет, що фіксує поперековий відділ хребта і запобігає переростанню.

Велике значення при спондилолістезі 1-2 ступені мають грамотно організовані заняття лікувальною фізкультурою. ЛФК допомагає зміцнити м’язовий корсет і знизити навантаження на хребет, а також зменшити патологічний поперековий лордоз, що особливо важливо при лікуванні хворих, у яких спондилолістез поєднується зі сколіозом. Крім того, пацієнтів навчають спеціальним позам, які сприяють зменшенню м’язових контрактур і поверненню хребця, що змістився, у фізіологічне положення.

Дітям та підліткам хірургічна операція на хребті показана при прогресуючому спондилолістезі 2 і більше ступеня, дорослим – при нестабільному спондилолістезі, що не піддається консервативної терапії. Показанням до операції є прогресуючі неврологічні порушення. Метою оперативного втручання стає повернення хребця, що змістився, в нормальне положення (по можливості) і фіксація хребта шляхом проведення переднього спондилодезу.

При звуженні хребетного каналу, порушенні лікворообігу, арахноїдальних кістах і грубих змінах в оболонках спинного мозку проводять ламінектомію з ревізією хребетного каналу в поєднанні з одночасним або наступним спондилодезом. У післяопераційному періоді протягом 2-4 місяців показано перебування у ліжку у напівзігнутому положенні лежачи на спині. Надалі протягом року необхідно використовувати жорсткий корсет.

Прогноз при спондилолістезі здебільшого сприятливий. Профілактика даного захворювання полягає в ранньому виявленні вад розвитку та подальшому диспансерному спостереженні. Дорослим перед влаштуванням на роботу, пов’язану з підняттям важких речей, і перед початком занять деякими видами спорту рекомендують пройти рентгенографію поперекового відділу хребта. Наявність вроджених аномалій, спондилолізу, спондилоартрозу та остеохондрозу є протипоказанням для перерахованих вище занять. Щоб уникнути поглиблення поперекового лордоза і знизити ймовірність розвитку спондилолістезу під час вагітності, жінкам радять займатися спеціальною гімнастикою, не носити взуття на високих підборах і користуватися бандажом.