Спондилолістез у дітей

Спондилолістез у дітей – це стан, у якому вищележачий хребець зміщується стосовно нижележащему. Виявляється у поперековому, вкрай рідко – у шийному відділі. Сприятливими факторами є аномалії розвитку та надмірні навантаження. Патологія проявляється болями, зміною співвідношень та розташування кісткових структур тулуба. У тяжких випадках спостерігаються неврологічні розлади. Діагностика здійснюється на підставі скарг, результатів фізикального обстеження, даних рентгенографії та КТ. При початкових стадіях спондилолістезу показано фіксацію, ЛФК, фізіотерапію. При виражених порушеннях потрібна оперативна корекція.

Спондилолістез у дітей (грец. spondylos – хребець, listhesis – зісковзування) раніше вважався мало поширеною патологією. Сучасні дослідження свідчать, що диспластична форма захворювання нерідко зустрічається в популяції, особливо в пацієнтів, які займаються деякими видами спорту. Хлопчики та дівчатка страждають однаково часто. Найчастіше хвороба діагностується у дітей та підлітків віком від 10 до 18 років (близько 80% від загальної кількості випадків). Майже у 90% пацієнтів спостерігається легкий ступінь спондилолістезу, грубі порушення виявляються у 1% обстежених.

Захворювання має поліетиологічний характер. Багато дослідників відводять провідну роль спондилолізу – втомному перелому дуги хребця, що виникає на тлі перевантажень та дисплазій поперекового відділу. При цьому зазначається, що спондилоліз у дітей призводить до виникнення спондилолістезу не завжди, а лише у 50-70% випадків. Причиною перевантаження і травм, що повторюються, є заняття боротьбою, важкою атлетикою, гімнастикою, деякими іншими видами спорту. Сприятливими факторами з боку хребта вважаються:

• недорозвинення дуг, поперечних та суглобових відростків;
• закрита форма розщеплення хребетного стовпа (spina bifida);
• аплазія задньої стінки крижового каналу;
• високе стояння тіла L5;
• зміна форми хребців;
• люмбалізація та сакралізація;
• нестабільність поперекового відділу;
• дегенерація міжхребцевого диска

Індивідуальними особливостями взаєморозташування кісткових структур, що сприяють виникненню спондилолістезу, вважаються вертикалізація крижів (зміна кута нахилу кістки до 90-95° при нормі 120-130°), ретроверсія тазу та усунення кульшових суглобів допереду. Прямі докази існування вродженого спондилолістезу відсутні. Патологія часто виявляється у близьких родичів, що з наслідуванням статури та дрібних аномалій розвитку хребта.

Зазвичай страждає нижньопоперековий відділ хребта (L3-L5). Під впливом підвищених навантажень, мікротравм, особливостей положення тіла та невеликих аномалій розвитку міжсуглобова ділянка дуги подовжується. Суглобові відростки крижів зменшуються. Аналогічні структури поперекових хребців відхиляються назад. Внаслідок цього один хребець «зісковзує» з іншого, у тяжкому випадку – до повного зміщення.

З урахуванням напрямку зсуву хребця виділяють 3 типи спондилолістезу: найбільш поширений антеролістез (зісковзування допереду), більш рідкісний ретролістез (зміщення дозаду) і дуже рідкісний латеролістез (зсув вбік). Для визначення ступеня усунення використовують класифікацію Мейєрдінга. Оцінка зсуву провадиться за даними бічної рентгенограми:

• 1 ступінь – менш як на 25% від розміру тіла хребця;
• 2 ступінь – не більше 25-50%;
• 3 ступінь – від половини до 3/4.
• 4 ступінь – від 3/4 до повного зісковзування.

З урахуванням стабільності розрізняють 2 види спондилолістезу: стабільний та нестабільний. У першому випадку взаємини між хребцями зберігаються за будь-якого становища тіла дитини, у другому – змінюються при зміні пози.

Патологія може протікати безсимптомно. Найбільш постійним проявом вважаються біль у поперековому відділі. Діти 10-14 років болючість частіше періодична, виникає наприкінці навчального дня, після спортивних тренувань. У підлітків 15-18 років больовий синдром нерідко постійний, його вираженість змінюється залежно від утоми, рівня навантаження. Майже у 20% випадків спостерігається іррадіація по задній поверхні однієї з нижніх кінцівок.

Дані фізикального обстеження залежать від тяжкості спондилолістезу. При початкових ступенях зовнішні зміни малопомітні. При тяжкій патології тулуб виглядає укороченим, ніби «всунутим» у таз. Крижик розташований вертикально, його верхня частина добре проглядається під шкірою. Зміна співвідношень між частинами тулуба призводить до появи шкірних складок над гребенями клубових кісток. Відстань між нижніми ребрами та крилами клубових кісток зменшено.

У більшості дітей виявляються обмеження рухливості хребетного стовпа та поперековий гіперлордоз, рідше спостерігається згладженість лордозу. Майже у третини пацієнтів діагностується сколіоз. Практично завжди визначається болючість при обмацуванні поперекового відділу хребетного стовпа. У половині випадків відзначається біль при осьовому навантаженні.

Приблизно у третини дітей із спондилолістезом виявляється позитивний симптом натягу, трохи рідше зустрічається зниження сухожильних рефлексів. Розлади чутливості виявляються у 20% пацієнтів. Деякі хворі відзначають наявність парестезії. Груба неврологічна симптоматика визначається нечасто. При спондилолістезі IV ступеня може розвиватися нижня спастична параплегія. В окремих випадках спостерігається синдром кінського хвоста.

З віком нефізіологічний розподіл навантаження на кісткові структури призводить до формування ранніх дегенеративних змін у структурах хребта. Розвивається остеохондроз, протрузії та грижі міжхребцевих дисків. Наявність поєднаної патології посилює больовий синдром та обмеження рухів, звужує можливості вибору професії, негативно впливає на працездатність.

Постановкою діагнозу спондилолістез у дітей займаються дитячі ортопеди. При виявленні неврологічних розладів дитину перенаправляють до неврологів чи нейрохірургів. План обстеження включає такі діагностичні процедури:

• Загальний огляд. Виявляються характерні зміни тулуба, ознаки лордоза чи сколіозу, функціональні блоки в реберно-поперечних та міжхребцевих суглобах, патологічна напруга навколохребцевих м’язів, обмеження активного згинання.
• Неврологічний огляд. Може визначатись позитивний симптом Ласега. Можливе зниження рефлексів. Іноді відзначаються парестезії, випадання чутливості, слабкість м’язів. Зрідка виявляються грубі неврологічні розлади.
• Рентгенографія хребта. Виконується стандартне рентгенологічне дослідження у двох проекціях та функціональна рентгенографія у бічній проекції. Такий обсяг обстеження дозволяє підтвердити навіть незначний спондилолістез, уточнити стадію захворювання, наявність нестабільності.
• Інші візуалізаційні методи. КТ або МРТ виробляються за недостатньої інформативності рентгенографії, і навіть на етапі планування хірургічного втручання. Дають можливість точніше оцінити стан твердих та м’якотканих структур, змоделювати тривимірне зображення ураженої зони, вибрати правильну тактику лікування.
• Нейрофізіологічні методи. Для уточнення стану м’язів та нервової провідності призначаються електронейрографія, електроміографія, дослідження викликаних потенціалів.

Консервативна терапія

Консервативні методики ефективні при І-ІІ ступені спондилолістезу, відсутності неврологічних розладів, непрогресуючої форми захворювання. Дітям призначаються:

• Лікувально-охоронний режим. Хворим рекомендують обмежити фізичну активність, виключити згинання, осьові навантаження на хребет.
• Фіксація. При стабільній формі патології показано носіння м’якого, при нестабільних – напівжорсткого корсету.
• Лікувальна фізкультура. Відіграє важливу роль у лікуванні спондилолістезу. Комплекси ЛФК включають вправи для корекції сплощення лордозу або гіперлордозу, зміцнення м’язів спини, ніг та живота.
• Фізіотерапія. Застосовують лікарський електрофорез, лазеротерапію, магнітотерапію, електростимуляцію. Для покращення живлення тканин, відновлення функції м’язів проводять курси масажу.
• Медикаментозна терапія. Для зменшення больового синдрому використовують НПЗЗ. За наявності неврологічних розладів призначають вітаміни групи У.

Раз на 6 місяців пацієнтам здійснюють повторне рентгенологічне обстеження для оцінки динаміки захворювання та виявлення показань до оперативного втручання.

Хірургічне лікування

Показаннями до хірургічної корекції спондилолістезу є відсутність ефекту від консервативної терапії, що проводиться протягом півроку, прогресування патології, наявність неврологічних розладів, зумовлених здавленням нервової тканини внаслідок травм корінців або звуження спинномозкового каналу. Операції при спондилолістезі у дітей можуть переслідувати дві мети – ортопедичну та нейрохірургічну.

Ортопедична передбачає відновлення нормальної зміни поперекового відділу у передній і сагітальної проекціях, стабілізацію хребців. Нейрохірургічна передбачає усунення болю та вертебро-медулярного конфлікту, відновлення форми та розміру спинномозкового каналу. З ортопедичною метою застосовують такі методики:

• задній спондилодез;
• задньобоковий спондилодез;
• переднезадній спондилодез;
• переднезадній епіфізіоспондилодез.

Фіксація здійснюється з використанням металоконструкцій, ало- та аутотрансплантатів. За наявності неврологічного дефіциту застосовують один з різновидів спондилодезу у поєднанні з дискектомією, редукцією тіла ураженого хребця, радикулолізом нервових корінців. У післяопераційному періоді призначають анальгетики та антибіотики, проводять реабілітаційні заходи.

За своєчасного початку лікування, відсутності неврологічних ускладнень прогноз сприятливий. Комплексне немедикаментозне лікування забезпечує стабілізацію процесу, усуває больовий синдром, збільшує рухливість хребта. Результат ортопедичних операцій добрий. У пацієнтів з неврологічними розладами навіть після хірургічних втручань у ряді випадків спостерігаються залишкові явища як слабкість м’язів, порушень чутливості.

Загальний скринінг виявлення сприятливих чинників і початкових ступенів спондилолистеза нераціональний. Основним заходом профілактики є повноцінне обстеження дітей перед початком занять у спортивних секціях, регулярний контроль стану хребта за наявності аномалій розвитку та деяких індивідуальних особливостей будови тіла.