Спонтанний бактеріальний перитоніт

Спонтанний бактеріальний перитоніт – це інфікування асцитичної рідини за відсутності інтраабдомінального джерела інфекції. Патологія проявляється розлитими болями у животі, фебрильною лихоманкою, диспепсичними розладами. Основними у діагностиці є лабораторні методики: стандартний аналіз крові, мікроскопічне та мікробіологічне дослідження перитонеального транссудату, ПЛР для виявлення генетичного матеріалу бактерій. Допоміжний метод – сонографія черевної порожнини. При СБП призначається етіотропна антибіотикотерапія, також використовують пробіотики, розчини альбуміну.

Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) – один із клінічних варіантів первинного асциту-перитоніту. Захворювання вважається важким поліетиологічним ускладненням цирозу печінки (ЦП). Стан зустрічається у 10-37% пацієнтів, які надійшли до стаціонару з декомпенсованою формою ЦП, набагато рідше виявляється у амбулаторних хворих. Спонтанний перитоніт мікробного походження найчастіше діагностується у людей похилого віку. Розвиток бактеріального запалення очеревини є прогностичним несприятливим фактором.

Спонтанна форма бактеріального перитоніту виникає лише на тлі цирозу печінки, що супроводжується асцитом. У 80% випадків хвороба викликана двома видами мікроорганізмів: кишковою паличкою та клебсієлою. Останнім часом у гепатології намітилася тенденція до зростання ролі грампозитивних ентерококів та метицилін-резистентних стафілококів (MRSA). Рідше запалення обумовлено полірезистентними ESBL-продукуючими бактеріями.

Джерелом інфікування здебільшого є нормальна мікрофлора кишечника. Іноді бактерії проникають з органів сечовидільної системи, дихальних шляхів, осередків інфекції шкіри та м’яких тканин. Основним фактором ризику є прогресуючий печінковий цироз з оцінкою понад 9 пунктів за шкалою Чайлд-П’ю. У госпіталізованих пацієнтів спонтанний бактеріальний перитоніт зустрічається частіше, ніж у тих, хто перебуває на амбулаторному лікуванні. Така закономірність пов’язані з високою частотою інвазивних маніпуляцій.

Головний патогенетичний механізм розвитку СБП – бактеріальна транслокація. Відбувається міграція умовно-патогенної флори або продуктів метаболізму бактерій з кишечника до брижових лімфатичних вузлів, а потім в асцитичну рідину (АЖ). При цирозі транслокації збудників сприяє надмірне бактеріальне зростання в кишечнику на тлі зниження перистальтики, нестачі жовчних кислот та гіпохлоргідрії.

При міграції бактеріальних збудників спонтанний перитоніт починається який завжди. Імовірність захворювання залежить від стану загальних та місцевих факторів імунного захисту. При декомпенсованому цирозі печінки визначається зниження активності системи комплементу, дисфункція нейтрофілів. Внаслідок цього відбувається активна колонізація асцитичної рідини мікроорганізмами з появою клінічної симптоматики.

Необхідність класифікувати спонтанний бактеріальний перитоніт на окремі форми виникла у клінічній гастроентерології порівняно недавно. Класифікація потрібна для точного розуміння патогенетичних моментів, вибору тактики лікування та віддаленого прогнозу для пацієнтів. При систематизації спонтанного бактеріального перитоніту враховують склад перитонеального випоту. Виділяють 4 варіанти хвороби:

• Класичний спонтанний бактеріальний перитоніт. Характеризується числом лейкоцитів в АЖ понад 250 один мкл, а також наявністю типових збудників бактеріальної інфекції.
• Культуронегативний нейтрофільний асцит. При даній формі АЖ виявляють підвищений вміст лейкоцитів, але при культуральному дослідженні бактерії відсутні.
• Мономікробний бактеріальний асцит. Є фазою колонізації в інфікуванні асцитичної рідини одним мікроорганізмом, не супроводжується клінічними ознаками запального процесу.
• Полімікробний бактеріальний асцит. Зазвичай стає результатом травматичного парацентезу, коли за помилки фахівця голка ушкоджує кишкову стінку. Характеризується наявністю різних бактерій у мазку АЖ.

Ознаки бактеріального перитоніту при циротичному ураженні печінки виражені недостатньо, оскільки вони накладаються на клінічну картину провідної патології. Основним симптомом є біль у порожнині живота різної локалізації та інтенсивності. Больовий синдром супроводжується багаторазовим блюванням, яке містить слиз, жовч, прожилки крові. На початку захворювання характерна діарея, яка змінюється затримкою випорожнень та газів.

Найчастіше першому плані виходять прояви системної запальної реакції. Більшість хворих підвищується температура тіла до 38°З і вище. Спостерігається задишка із частотою дихання до 30-40 за хвилину. Відзначається тахікардія, пульс слабкий, важко прощупується. Можливе пригнічення свідомості: пацієнт стає загальмованим, відповідає питанням лікаря чи родичів односложно.

Спонтанний бактеріальний перитоніт протікає важко та часто супроводжується поліорганними порушеннями. Найпоширеніше ускладнення захворювання – гепаторенальний синдром, який спостерігається у 33% хворих. Для нього характерні низькі рівні артеріального тиску у поєднанні з високими показниками білірубіну. Прогресуюча ниркова недостатність, резистентна до терапії, призводить до смерті в 54-87% випадків.

У 22,2% випадків СБП ускладнюється печінковою енцефалопатією, яка без призначення негайної медикаментозної корекції перетворюється на стадію коми. Спонтанний перитоніт, як прояв системного запалення, у 3-10% трансформується у сепсис та септичний шок. Загальний рівень смертності при бактеріальному інфікуванні АЖ та декомпенсації цирозу печінки залишається досить високим – близько 10%.

Постановка діагнозу лише за клінічними симптомами викликає труднощі навіть у досвідчених лікарів-гастроентерологів та гепатологів. Класичні ознаки – симптоми подразнення очеревини – спостерігаються лише у 20-25%. Для підтвердження спонтанного бактеріального перитоніту призначається комплекс лабораторно-інструментальних методів, які необхідно проводити негайно. Інформативні методи діагностики:

• Загальний аналіз крові. Для системної запальної відповіді характерно підвищення рівня лейкоцитів понад 12 х 10⁹/л і зсув лейкоцитарної формули вліво. Одночасно збільшується показник ШОЕ. Прогностично несприятлива лейкопенія при прогресуючому погіршенні стану пацієнта.
• Аналіз асцитичної рідини. Матеріал для дослідження одержують шляхом діагностичного лапароцентезу. Для встановлення діагнозу достатньо виявлення рівня нейтрофілів більше 250 клітин в 1 мл. Золотий стандарт діагностики спонтанного перитоніту – культуральний посів АЖ для ідентифікації чистих культур мікроорганізмів.
• Визначення маркерів мікробної інфекції. Сучасний точний діагностичний метод передбачає виявлення мікроорганізмів шляхом ПЛР. Дослідження використовується для швидкого визначення найпоширеніших збудників. Додатково вимірюються рівні молекул імунної відповіді.
• УЗД черевної порожнини. Ультразвукове дослідження виконується з метою оцінки макроскопічних властивостей рідини, що накопичилася між листками очеревини. Акустична неоднорідність АЖ, наявність флотуючих ниток фібрину та фібринозних накладень на очеревині дозволяє лікарю запідозрити діагноз СБП.

Пацієнтам підбирається консервативна терапія. Згідно з рекомендаціями міжнародної організації з вивчення проблем асциту IAC (International Ascites Club), при виявленні лейкоцитозу в перитонеальному трасудаті рекомендовано емпіричну антибіотикотерапію цефалоспоринами 3 покоління, захищеними пеніцилінами або фторхінолонами.

Після отримання результатів посіву показана корекція прийнятих або введених антибіотиків за умови їхньої недостатньої ефективності. Лікування антибіотиками триває до нормалізації стану хворого та ліквідації лабораторних ознак запалення. Додатково призначається патогенетична терапія.

Для нормалізації онкотичного тиску крові та зменшення ступеня асциту проводять внутрішньовенні вливання розчинів альбуміну. З метою придушення надмірної бактеріальної колонізації кишечника використовуються пробіотики, які містять 3 компоненти живих ліофілізованих бактерій. Після курсу пробіотиків переходять тривале застосування пребіотиків (лактулози).

За раннього початку терапії вдається ліквідувати прояви бактеріального перитоніту, тривалий прогноз визначається тяжкістю основної патології. Несприятливий перебіг спостерігається у разі розвитку поліорганної недостатності. Профілактика СБП шляхом призначення фторхінолонів необхідна всім пацієнтам із цирозом печінки, ускладненим асцитом. Хворим із групи високого ризику показана безперервна превентивна антибіотикотерапія.