Спонтанний пневмоторакс

Спонтанний пневмоторакс – це патологічний стан, що характеризується раптовим порушенням цілісності вісцеральної плеври та надходженням повітря з легеневої тканини до плевральної порожнини. Розвиток спонтанного пневмотораксу супроводжується гострим болем у грудній клітці, задишкою, тахікардією, блідістю шкірних покривів, акроціанозом, підшкірною емфіземою, прагненням пацієнта прийняти вимушене становище. З метою первинної діагностики спонтанного пневмотораксу проводиться рентгенографія легень та діагностична плевральна пункція; для встановлення причин захворювання потрібне поглиблене обстеження (КТ, МРТ, торакоскопія). Лікування спонтанного пневмотораксу включає дренування плевральної порожнини з активною або пасивною евакуацією повітря, відеоторакоскопічні або відкриті втручання (плевродез, видалення булл, резекцію легені, пульмонектомію та ін.)

Під спонтанним пневмотораксом у клінічній пульмонології розуміють ідіопатичний, мимовільний пневмоторакс, не пов’язаний із травмою або ятрогенними лікувально-діагностичними втручаннями. Спонтанний пневмоторакс статистично частіше розвивається у чоловіків і переважає серед осіб працездатного віку (20-40 років), що визначає не лише медичну, а й соціальну значущість проблеми.

Якщо при травматичному і ятрогенному пневмотораксі чітко простежується причинно-наслідковий зв’язок між захворюванням і зовнішнім впливом (травмою грудної клітини, пункцією плевральної порожнини, катетеризацією центральних вен, торакоцентезом, біопсією плеври, баротравмою та ін.). Тому вибір адекватної діагностичної та лікувальної тактики є предметом підвищеної уваги пульмонологів, торакальних хірургів, фтизіатрів.

Первинний спонтанний пневмоторакс розвивається в осіб, які не мають клінічно діагностованої патології легень. Однак при проведенні діагностичної відеоторакоскопії або торакотомії у даного контингенту хворих у 75-100% випадків виявляються субплеврально розташовані емфізематозні булли. Відзначено взаємозв’язок між частотою спонтанного пневмотораксу та конституційним типом пацієнтів: захворювання частіше виникає у худих високих молодих людей. Куріння збільшує ризики розвитку спонтанного пневмотораксу до 20 разів.

Вторинний спонтанний пневмоторакс може розвиватися на тлі широкого кола патологій:

• захворювань легень (ХОЗЛ, муковісцидозу, бронхіальної астми)
• інфекцій дихальних шляхів (Пневмоцистної пневмонії, абсцедуючої пневмонії, туберкульозу). У разі прориву в плевральну порожнину абсцесу легені розвивається піопневмоторакс.
• інтерстиціальних хвороб легень (саркоїдозу Бека, пневмосклерозу, лімфангіолейоміоматозу, гранулематозу Вегенера), системних хвороб (ревматоїдного артриту, склеродермії, синдрому Марфана, хвороби Бехтерева, дерматоміозиту та поліміозиту)
• злоякісних новоутворень (Саркоми, раку легень).

До відносно рідкісних форм спонтанного пневмотораксу відносять менструальний та неонатальний пневмоторакс. Менструальний пневмоторакс етіологічно пов’язаний з грудним ендометріозом та розвивається у молодих жінок у перші дві доби від початку менструації. Імовірність рецидиву менструального пневмотораксу, навіть на тлі консервативної терапії ендометріозу, становить близько 50%, тому відразу після встановлення діагнозу з метою запобігання повторним епізодам спонтанного пневмотораксу може виконуватися плевродез.

Неонатальний пневмоторакс – спонтанний пневмоторакс новонароджених зустрічається у 1-2% дітей, вдвічі частіше у хлопчиків. Патологія може бути пов’язана з проблемами розправлення легені, респіраторним дистрес-синдромом, розривом тканини легені під час проведення ШВЛ, вадами розвитку легень (кистами, булами).

Ступінь вираженості структурних змін залежить від часу, що минув з моменту виникнення спонтанного пневмотораксу, наявності вихідних патологічних порушень у легкому та вісцеральній плеврі, динаміки запального процесу у плевральній порожнині.

При спонтанному пневмотораксі має місце патологічне легенево-плевральне повідомлення, що зумовлює попадання та скупчення повітря у плевральній порожнині; частковий або повний колапс легені; зміщення та флотація середостіння.

Запальна реакція розвивається у порожнині плеври через 4-6 годин після епізоду спонтанного пневмотораксу. Вона характеризується гіперемією, ін’єкцією судин плеври, утворенням незначної кількості серозного ексудату. Протягом 2-5 діб наростає набряклість плеври, особливо на ділянках контакту з прониклим повітрям, збільшується кількість випоту, відбувається випадання фібрину на поверхню плеври.

Прогресування запального процесу супроводжується розростанням грануляцій, фіброзною трансформацією фібрину, що випав. Легке, що спалося, фіксується в піджатому стані і стає нездатним до розправлення. У разі приєднання гемотораксу чи інфекції з часом розвивається емпієма плеври; можливе утворення бронхоплеврального нориці, що підтримує перебіг хронічної емпієми плеври.

За етіологічним принципом розрізняють первинний та вторинний спонтанний пневмоторакс. Про первинний спонтанний пневмоторакс говорять за відсутності даних за клінічно значиму легеневу патологію. Виникнення вторинного спонтанного пневмотораксу відбувається на тлі супутніх легеневих захворювань.

Залежно від ступеня колабування легені виділяють:

• частковий (малий, середній). При малому спонтанному пневмотораксі відбувається спад легені на 1/3 від початкового обсягу, при середньому – на 1/2.
• тотальний. При тотальному пневмотораксі легеня спадає більш ніж на половину.

За ступенем компенсації дихальних та гемодинамічних розладів, що супроводжують спонтанний пневмоторакс, визначено три фази патологічних змін: фаза стійкої компенсації, фаза нестійкої компенсації та фаза декомпенсації (недостатня компенсація).

• Фаза стійкої компенсації спостерігається при спонтанному пневмотораксі малого та середнього обсягу; вона характеризується відсутністю ознак дихальної та серцево-судинної недостатності, ЖЕЛ та МВЛ знижено до 75% від норми.
• Фазі нестійкої компенсації відповідає колабування легені більш ніж на 1/2 обсягу, розвиток тахікардії та задишки при фізичному навантаженні, значне зменшення показників зовнішнього дихання.
• Фаза декомпенсації проявляється задишкою у спокої, вираженої тахікардією, мікроциркуляторними порушеннями, гіпоксемією, зменшенням значень ФЗД на 2/3 і більше нормальних значень.

За характером клінічної симптоматики розрізняють типовий варіант спонтанного пневмотораксу та латентний (стертий) варіант. Типова клініка спонтанного пневмотораксу може супроводжуватись помірними або бурхливими проявами.

Найчастіше первинний спонтанний пневмоторакс розвивається раптово, серед повного здоров’я. Вже в перші хвилини захворювання відзначаються гострі колючі або стискаючі болі у відповідній половині грудей, задишка, що гостро виникла. Виразність болю варіює від слабко інтенсивного до дуже сильного. Посилення болю відбувається при спробі глибокого вдиху, кашлі. Больові відчуття поширюються на шию, плече, руку, область живота чи попереку.

Протягом 24 годин больовий синдром зменшується або повністю зникає, навіть якщо спонтанний пневмоторакс не дозволяється. Відчуття дихального дискомфорту та нестачі повітря виникають лише при фізичному навантаженні.

При бурхливих клінічних проявах спонтанного пневмотораксу больовий напад та задишка виражені вкрай різко. Можуть виникати короткочасні непритомні стани, блідість шкіри, акроціаноз, тахікардія, почуття страху та тривоги. Пацієнти щадять себе: обмежують рухи, приймають положення напівсидячи або лежачи на хворому боці. Нерідко розвивається і прогресує наростає підшкірна емфізема, крепітація в області шиї, верхніх кінцівок, тулуба. У пацієнтів із вторинним спонтанним пневмотораксом, видом обмеженості резервів серцево-судинної системи, захворювання протікає важче.

До ускладнених варіантів перебігу спонтанного пневмотораксу відноситься розвиток напруженого пневмотораксу, гемотораксу, реактивного плевриту, одномоментного двостороннього колапсу легень. Скупчення та тривале знаходження інфікованого мокротиння в колобованій легені призводить до розвитку вторинних бронхоектазів, повторних епізодів аспіраційної пневмонії у здоровій легені, абсцесів. Ускладнення спонтанного пневмотораксу розвиваються у 4-5% випадків, проте вони можуть становити загрозу життю пацієнтів.

Огляд грудної клітки виявляє згладженість рельєфу міжреберій, обмеження дихальної екскурсії на стороні спонтанного пневмотораксу, підшкірну емфізему, набухання та розширення вен шиї. На боці колабованої легені відзначається ослаблення голосового тремтіння, тимпаніт при перкусії, при аускультації – відсутність або різке ослаблення дихальних шумів. Першорядне значення у діагностиці відводиться:

• Променевим методам. Рентгенографія та рентгеноскопія грудної клітки дозволяють оцінити кількість повітря в плевральній порожнині та ступінь спадання легені залежно від поширеності спонтанного пневмотораксу. Контрольні рентгенівські дослідження проводяться після будь-яких лікувальних маніпуляцій (пункції або дренування плевральної порожнини) та дозволяють оцінити їх ефективність. Надалі за допомогою КТ високої роздільної здатності або МРТ легень встановлюється причина спонтанного пневмотораксу.
• Лікувально-діагностичну торакоскопію. Високоінформативним методом, який використовується в діагностиці спонтанного пневмотораксу, є торакоскопія. У процесі дослідження вдається виявити субплевральні булли, пухлинні чи туберкульозні зміни на плеврі, здійснити біопсію матеріалу для морфологічного дослідження.

Спонтанний пневмоторакс латентної або стертої течії необхідно диференціювати від гігантської бронхолегеневої кісти та діафрагмальної грижі. У разі дифдіагностиці допомагає рентгенографія стравоходу.

Лікувальні стандарти вимагають якомога більш ранньої евакуації повітря, що накопичилося в порожнині плеври, і досягнення розправлення легені. Загальноприйнятим стандартом є перехід від діагностичної тактики до лікувальної. Таким чином, отримання в процесі торакоцентезу повітря є показанням до дренування плевральної порожнини. Плевральний дренаж встановлюється у II міжребер’ї за середньоключичною лінією, після чого приєднується до активної аспірації.

Поліпшення прохідності бронхів та евакуація в’язкого мокротиння полегшують завдання розправлення легені. З цією метою проводяться лікувальні бронхоскопії (бронхоальвеолярний лаваж, трахеальна аспірація), інгаляції з муколітиками та бронхолітиками, дихальна гімнастика, оксигенотерапія.

Якщо протягом 4-5 діб не настає розправа легені, переходять до хірургічної тактики. Вона може полягати в торакоскопічній діатермокоагуляції булл і спайок, ліквідації бронхоплевральних нориць, здійсненні хімічного плевродезу. При рецидивному спонтанному пневмотораксі, залежно від його причин і стану легеневої тканини, може бути показана атипова крайова резекція легені, лобектомія або навіть пневмонектомія.

При первинному спонтанному пневмотораксі прогноз є сприятливим. Зазвичай вдається досягти розправлення легені мінімально інвазивними способами. При вторинному спонтанному пневмотораксі рецидиви захворювання розвиваються у 20-50% пацієнтів, що диктує необхідність усунення першопричини та обрання активнішої лікувальної тактики. Пацієнти, які перенесли спонтанний пневмоторакс, повинні бути під наглядом торакального хірурга або пульмонолога.