Спонтанний розрив нирки

Спонтанний розрив нирки – Це мимовільне порушення цілісності ниркової паренхіми, ЧЛС, судин, капсули органа без механічної травми. Супроводжується болем у ділянці нирок на боці ураження, хворобливістю при пальпації живота, наявністю пальпованого об’ємного утворення в животі, гематурією. Патологію діагностують за даними сонографії та МСКТ/МРТ органів живота та заочеревинного простору, діагностичної лапароскопії. Лікування може бути консервативним (гемостатична терапія, гемотрансфузії) та хірургічним (дренування гематоми, емболізація ПА, резекція нирки, нефректомія).

Спонтанний (нетравматичний) розрив нирки – ургентний урологічний стан, що супроводжується утворенням субкапсулярних, паранефральних, заочеревинних гематом без зовнішнього впливу та фізичного зусилля. Даний стан в 1856 детально описав німецький лікар К. Вундерліх, завдяки якому патологія отримала назву «спонтанна апоплексія капсули нирки», або «синдром Вундерліха». На сьогодні опубліковано понад 1000 спостережень спонтанного розриву нирки. Діагностичні складності та відсутність єдиного алгоритму лікування роблять патологію надзвичайно актуальною для клінічної нефроурології.

Про спонтанний розрив нирки (УРП) говорять у тому випадку, якщо у пацієнта розвинулася клініка ренальної кровотечі, проте в анамнезі відсутні вказівки на травми живота та поперекової області, м’язову напругу, інвазивні інструментальні урологічні дослідження та оперативні втручання, перенесені в недавньому минулому. Аналіз спостережень дозволяє виділити такі найчастіші групи причин патології:

• Пухлини нирок. Долю доброякісних і злоякісних новоутворень нирок припадає 57-63% випадків спонтанних розривів органу. Найчастіше патологічний стан діагностується на тлі ангіміоліпоми, нирково-клітинної карциноми, метастатичних пухлин, кісти нирки, неоплазій надниркових залоз.
• Судинні захворювання. Стають причиною апоплексії органу у 17-26% випадків. До спонтанного розриву можуть призвести патологічні зміни ниркових судин при системних васкулітах (вузликовий періартеріїт, ВКВ), аневризм ниркової артерії, судинних дисплазіях.
• інфекції. Розриву нирки часто передує перенесена інфекція сечовивідних шляхів (10%). Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом (ГЛПС) ускладнюється одно- та двосторонніми розривами нирок із заочеревинними крововиливами або без них у 4% пацієнтів.
• Нефрологічна патологія Апоплексією нирки нерідко ускладнюються інші урологічні захворювання: гострий обструктивний пієлонефрит, гідронефроз, сечокам’яна хвороба, ГНН. З вроджених аномалій нирок найчастіше виявляються полікістоз, губчаста деформація. У рідкісних спостереженнях розрив виникає у незміненій нирці (ідіопатична апоплексія).
• Коагулопатії. Спонтанні ренальні кровотечі описані у пацієнтів, які страждають на гемофілію, лейкози, тромбоцитопенічну пурпуру. Стан може виникати у людей, які приймають антикоагулянти.

Фактори ризику

У жінок сприятливими станами, на тлі яких відбувається мимовільний розрив нирки, служать вагітність (особливо III триместр), пологи та пізній післяпологовий період. Розрив ЧЛС вважається одним із типових ускладнень у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, які отримують гемодіаліз. При ГЛПС розрив нирки може спровокувати метеоризм, недотримання постільного режиму, транспортування хворого. Апоплексії ЧЛС сприяють стриктурі сечоводу, закупорка верхніх сечовивідних шляхів конкрементом.

Механізм спонтанного розриву нирки тісно пов’язаний із його етіологією. При об’ємних утвореннях апоплексія головним чином обумовлена ​​крововиливами в пухлинну тканину або кісту з підвищенням тиску всередині її порожнини. У разі інфекційних уражень визначальним фактором є прогресуюча деструкція ниркової паренхіми.

При ГЛПС провідними патогенетичними ланками є підвищений внутрішньонирковий тиск і гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Додатковими факторами, що посилюють дистрофію ниркової паренхіми, є відкладення ЦВК, крововиливу, мікротромбози, набряк, уростаз.

При ураженні судин нирок може спостерігатися надрив інтими, розрив аневризматично зміненої стінки або руйнування судинної мальформації. Обструктивні захворювання сечовивідних шляхів супроводжуються наростаючим тиском у чашково-миску, що в результаті викликає УРП.

Для оцінки тяжкості пошкодження нирок під час розривів використовується класифікація, що базується на результатах комп’ютерної томографії:

• 1 ступінь – незначне пошкодження паренхіми органу без ознак підкапсульного або приниркового скупчення крові, затіків сечі;
• 2 ступінь – ушкодження нирки з незначною кількістю рідини під капсулою або в паранефральній клітковині;
• 3 ступінь – значне пошкодження/розрив паренхіми нирки, що супроводжується виходом рідини у навколонирковий простір;
• 4 ступінь – Розмозження нирки;
• 5 ступінь – Порушення цілісності ренальних судин.

Спонтанний розрив нирки найчастіше буває одностороннім, хоча можлива і двостороння апоплексія. Остання може мати синхронний (одночасний) або метахронний (послідовний) характер.

Клінічна картина спонтанного розриву нирки визначається етіологією та ступенем ушкодження органу, об’ємом кровотечі. Найчастішою суб’єктивною ознакою вважається гострий напад раптового болю в ділянці попереку на стороні апоплексії, який відзначається більш ніж у 60% пацієнтів. Такий больовий напад виникає раптово, без видимих ​​причин і купірується анальгетиками лише на якийсь час. Біль пацієнти характеризують як ниючий, тупий, розпираючий, виснажливий, нерідко відзначають іррадіацію в здухвинну ділянку.

В інших випадках больовий синдром у спокої виражений незначно, або болючість визначається лише при пальпації живота. Ще одним характерним симптомом УРП є наявність пальпируемого освіти в підребер’ї. Пацієнти скаржаться на виражену слабкість, можлива поява гематурії, субфебрилітету.

Спонтанний розрив нирки нерідко імітує синдром гострого живота чи клініку ниркової коліки, що призводить до діагностичних труднощів, невчасності надання необхідної медичної допомоги. Тяжким ускладненням є внутрішня кровотеча, що супроводжується геморагічним шоком: холодним потом, блідістю шкіри та слизових оболонок, загальмованістю реакцій, зниженням АТ, почастішанням пульсу. Наслідком УРП служить утворення гематом та сечових затіків (урином) у паранефральній та заочеревинній клітковині.

У середньому від появи симптомів спонтанного розриву нирки до первинного звернення лікаря проходить близько 5 днів. Іноді хворі надходять до стаціонару в екстреному порядку в шоковому стані. При фізикальному огляді лікар-уролог виявляє припухлість у ділянці нирок, болючість при пальпації та биття (симптом Пастернацького). Для своєчасної та точної діагностики УРП та її причини застосовуються інструментальні та лабораторні методи:

• УЗД нирок. За даними ультрасонографії оцінюють контури нирки (безпека, деформація), ехогенність паренхіми виявляють скупчення рідини (підкапсульне, паранефральне), наявність додаткових утворень та включень. Для оцінки кровотоку у пошкодженій нирці на додаток до В-режиму використовують ЦДК.
• МСКТ заочеревинного простору. Комп’ютерна томографія з контрастуванням дає уявлення про стан капсули та паренхіми нирки, причини розриву (уролітіаз, пухлину), стан контрлатеральної нирки, паранефральної та ретроперитонеальної клітковини. При підозрі на судинну патологію потрібна КТ-ангіографія. У деяких випадках (наприклад, при вагітності) найкращою є МР-томографія нирок.
• Рентгенівська діагностика. З метою оцінки стану ЧЛЗ та видільної функції нирок може бути показана екскреторна урографія. Для виявлення судинних аномалій, аневризматичного розширення ниркової артерії, джерела кровотечі проводиться ангіографія.
• Лабораторні випробування. У загальному аналізі крові визначається помірна анемія, у аналізах сечі виявляються еритроцити, лейкоцити. Досліджуються показники ниркової функції – сечовина, креатинін.

Диференційна діагностика

Спонтанний розрив нирки слід відрізняти від травматичного ушкодження (забитого місця, поранення, розмозження). Також виключають травми інших внутрішніх органів (селезінки, печінки, підшлункової залози, сечового міхура), апоплексію яєчника. При високому лейкоцитозі та лихоманці слід думати про абсцес, карбункуль нирки, паранефрит. Важливим завданням дифдіагностики є визначення етіології УРП, оскільки від цього безпосередньо залежить лікувальна тактика.

Консервативна терапія

При задовільному та стабільному стані пацієнта дотримуються вичікувальної тактики, проводять консервативні заходи. Пацієнту призначають суворий постільний режим, прикладають холод на ділянку попереку, призначають гемостатичні, антибактеріальні препарати. За показаннями проводять інфузійну терапію, гемотрансфузію, сеанси гемодіалізу.

Хірургічне лікування

Хірургічну тактику вибирають, виходячи з причини спонтанного розриву нирки, стану пацієнта. При обструктивній уропатії показано накладання перкутанної нефростоми, стентування сечоводу. Вилучення конкременту проводиться другим етапом у плановому порядку.

Для евакуації гематом/урином може виконуватися їх черезшкірна пункція та дренування чи лапароскопічне видалення. При судинній патології методом вибору є емболізація гілок ниркової артерії.

Організаційна операція в обсязі резекції органу можлива у разі УРП, викликаного доброякісним новоутворенням, при апоплексії єдиної нирки або розриві обох нирок. Якщо розрив стався і натомість злоякісної пухлини, при непораженной контрлатеральної нирці, вибір здійснюється на користь нефректомії.

Результат УРП залежить від ступеня пошкодження ниркової паренхіми, швидкості проведення та обсягу лікувальних заходів. Факторами, що обтяжують прогноз, є двостороння апоплексія нирки, потужна внутрішня кровотеча, порушення видільної функції, утворення заочеревинної флегмони.

Оскільки спонтанний розрив нирки відноситься до вторинних станів, що виникають на тлі різної урологічної патології, потрібна профілактика причинних захворювань. Важливу роль грає проходження скринінгового УЗД нирок.