Спортивна аменорея

Спортивна аменорея – це розлад оваріально-менструального циклу, викликаний інтенсивними тренуваннями. Виявляється затримкою статевого розвитку з відсутністю менархе, припиненням менструальних виділень на півроку та більше, ановуляторними кровотечами (опсоменореєю, олігоменореєю, поліпройменореєю), маскулінізацією. Діагностується за допомогою лабораторного дослідження вмісту стероїдних гормонів, фолікулометрії, денситометрії. Для відновлення циклу рекомендується корекція життя (скорочення тренувань, більш калорійне харчування), за показаннями призначаються препарати кальцію, естроген-гестагенні засоби, стимулятори овуляції.

За останні 50 років відзначається значне збільшення кількості випадків спортивної аменореї, яка також називається аменореєю, спричиненою фізичним навантаженням. Якщо в 1964 році понад 90% учасниць літньої олімпіади в Токіо мали нормальний місячний цикл, то лише через 12 років 57% спортсменок, які приїхали на Олімпійські ігри в Монреаль, страждали на ту чи іншу менструальну дисфункцію. У 1993 році було введено поняття так званої «жіночої спортивної тріади», яка включає аменорею, недостатнє харчування та зниження щільності кісток, пов’язані з інтенсивними тренуваннями та свідомим обмеженням кількості їжі, що вживається. Розлад частіше діагностується у професійних спортсменок, які займаються легкою атлетикою, показовими видами спорту (художньою, спортивною гімнастикою, синхронним плаванням, фігурним катанням) та балетними танцівницями.

Порушення менструальної функції у спортсменок пов’язані переважно з перебудовою організму у відповідь інтенсивні тренування. Передумовами виникнення розладу також стають зміна життя і харчових звичок, вживання гормональних фармацевтичних препаратів. Фахівці у сфері спортивної медицини, акушерства та гінекології вважають основними причинами аменореї, асоційованої з фізичними навантаженнями:

• Фізичний та психологічний стрес. Напружені тренування, участь у спортивних зборах та змаганнях сприяють активації гіпоталамо–гіпофізарно-наднирникової системи. Це призводить до зниження секреції гонадотропінів та, як наслідок, порушення ендокринної функції яєчників.
• Нестача жирової тканини. Екстрагонадна ароматизація та накопичення стероїдів в адипоцитах – один із елементів регулювання рівня естрогенів у жіночому організмі. При зниженні кількості жиру менше 17-22% (ІМТ
• Обмеження енергетичної цінності раціону. Свідоме зменшення калорійності харчування за високого рівня енерговитрат супроводжується збільшенням вироблення греліну — стимулятора відчуття голоду. Одним із його ефектів є гальмування продукції лютеїнізуючого гормону, необхідного для овуляції.
• Прийом анаболічних стероїдів. Деякі жінки для покращення спортивних результатів приймають андрогенні анаболіки, що дозволяють краще набирати м’язову масу та швидше відновлюватись після важких тренувань. Медикаментозна вірилізація організму проявляється, зокрема, аменореєю.

Ключова ланка гормональних порушень, що викликають спортивну аменорею, – збій на центральному гіпоталамо-гіпофізарному рівні регуляції місячного циклу. Гіперпродукція кортизолу та кортикотропін-рилізинг-фактору при стресовій активації гіпоталамуса, гіпофіза та надниркових залоз пригнічує гіпоталамічну секрецію гонадотропних рилізинг-факторів. В результаті виділяється недостатня кількість фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів, гальмується дозрівання ооцитів, порушується синтез естрогену та прогестерону яєчниками. Аналогічний ефект мають транзиторна гіперпролактинемія, підвищення рівня серотоніну та опіоїдних пептидів, які також є результатами стресу та значних фізичних навантажень.

Додатковим фактором стає посилене виділення шлунковим епітелієм греліну через невідповідність калорійності їжі високим енерговитратам організму під час спортивних тренувань. На тлі гіпергрелінемії навіть при початкових нормальних рівнях фолікулостимулюючого гормону та естрогенів знижується синтез лютеїнізуючого гормону, відповідно, не настає овуляція. У патогенезі менструальної та репродуктивної дисфункції певну роль відіграє гіперандрогенія, спровокована прийомом анаболічних стероїдів та транзиторною стресовою гіперпролактинемією.

Систематизація форм спортивної аменореї заснована на тих же критеріях, що й інших форм цієї менструальної дисфункції – часу виникнення розладу, ступеня його виразності та особливостях клінічної картини. Для вибору терапевтичної тактики та визначення прогнозу захворювання акушери-гінекологи найчастіше використовують класифікацію, в якій виділяються:

• Первинна аменорея. Менархе не настало у спортсменки до 16 років. Цей тип розладу частіше зустрічається у дівчат, які професійно займаються спортом із дошкільного та молодшого шкільного віку. Затримка статевого розвитку обумовлена ​​напруженим тренувальним графіком та недостатньою кількістю жирової тканини.
• Вторинна аменорея. Менструальна дисфункція виникла після одного чи кількох нормальних овуляторних циклів. Розлад проявляється не тільки відсутністю місячних, а й іншими видами дисменореї. Найчастіше спостерігається у спортсменок, які займаються легкою атлетикою, особливо бігом на довгі дистанції.

У найважчих випадках провідними ознаками захворювання є початкова відсутність менструальних виділень чи припинення місячних на 150 днів і більше. Періоду повної аменореї можуть передувати ановуляторні цикли з укороченням проміжку між менструаціями до 21 дня і менше, його збільшенням більше 35 днів, зменшенням або посиленням інтенсивності виділень, короткими або місячними затяжними. У 66-85% жінок-спортсменок з аменореєю відзначаються ознаки маскулінізації: атлетична статура (високе зростання, вузький таз, широкі плечі), гіпоплазія молочних залоз, низький грубий голос, розвинена мускулатура.

Більшість пацієнток спортивна аменорея ускладнюється безпліддям через відсутність овуляцій. Навіть при менш виражених порушеннях циклу, коли ановуляторні періоди змінюються овуляторними та можливим настанням зачаття, вагітність частіше переривається спонтанним викиднем, передчасними пологами, відзначається затримка розвитку плода. На тлі гіпоестрогенії, характерної для аменореї при спортивних навантаженнях, у кістковій тканині відбуваються зміни, аналогічні до постменопаузального остеопорозу. Порушення мікроархітектоніки, зниження щільності трубчастих та губчастих кісток підвищує ризик виникнення переломів, деформації хребта, значного зменшення зростання. Хронічний гіпоестрогенізм супроводжується ендотеліальною дисфункцією судин, спричиненою зниженням кардіопротекторних ефектів жіночих статевих гормонів. У таких пацієнток швидше розвивається загальний атеросклероз, ішемічна хвороба серця, можлива раптова коронарна смерть.

Тривале та стійке порушення місячного циклу у жінки-спортсменки є достатньою підставою для комплексної оцінки гормонального фону та проведення досліджень, спрямованих на виявлення можливих ускладнень гіпоестрогенії. Найбільш інформативними методами, що дозволяють верифікувати діагноз спортивної аменореї, є:

• Визначення рівня стероїдів. У аналізах виявляється низький вміст ФСГ, ЛГ, естрадіолу, прогестерону. Концентрації пролактину, чоловічих статевих гормонів (андростендіону, дигідротестостерону, загального та вільного тестостерону), кортизолу, АКТГ зазвичай підвищені.
• Фолікулометрія. Динамічне спостереження за фолікулярною тканиною яєчників та ендометрієм за допомогою УЗД дозволяє виявити наявність або відсутність овуляції. Результати ультразвукового дослідження є особливо цінними при дисменореї з ановуляторними матковими кровотечами.
• Денситометрія. Підтверджує ознаки остеопорозу, спричиненого хронічним гіпоестрогенізмом. Пацієнтці може призначатися як класичне рентгенологічне дослідження з оцінки мінеральної щільності кісток, і ультразвукова денситометрия, заснована на відбитку ультразвуку кісткою.

Як допоміжні методи обстеження рекомендовані УЗД тазових органів, рентгенографія турецького сідла, ЕКГ, визначення рівнів кальцію, фосфору, лужної фосфатази, кальцитоніну, інших маркерів остеопорозу, загального холестерину, ліпопротеїдів, розрахунок рівня атерогенності. Диференціальна діагностика аменореї, викликаної спортивними навантаженнями, проводиться з нервовою анорексією, пухлинами гіпоталамуса, гіпофіза, адреногенітальним синдромом, стромальним текоматозом яєчників, оваріальним полікістозом, синдромом персистуючої галактореї-аменореї, іншими захворюваннями. За свідченнями пацієнтку консультує ендокринолог, невропатолог, нейрохірург, онколог, кардіолог, травматолог-ортопед, дієтолог.

За відсутності місячних у спортсменки старше 16 років або стійкому вторинному порушенні менструального циклу у тренуючих жінок репродуктивного віку показано спостереження у гінеколога-ендокринолога. Функціональні розлади, зумовлені гормональним дисбалансом, зазвичай вдається усунути за допомогою немедикаментозних методів. У більш важких випадках та при виявленні ускладнень у вигляді остеопорозу рекомендовано медикаментозна корекція стану. План ведення пацієнтки з аменореєю зазвичай включає:

• Відновлення нормального енергетичного балансу. Обов’язковими першими кроками є зниження інтенсивності спортивних навантажень на 10-15% та збільшення калорійності харчування на 8-16% (зазвичай на 300-360 ккал). Раціон рекомендується доповнити молочними продуктами, дієтичним м’ясом, рибою. Як правило, завдяки корекції режиму тренувань та щоденного раціону менструальна функція відновлюється протягом 3-4 місяців.
• Збільшення споживання кальцію. Спортивна менструальна дисфункція найчастіше поєднується з остеопорозом. Тому хворий слід щодня приймати мінімум 1500 мг кальцію у вигляді монопрепарату або у складі мінерально-вітамінних комплексів. Найкращому засвоєнню макроелемента сприяє його поєднання з магнієм і вітаміном D. У складніших випадках виправдане призначення оссеїн-гідроксіапатитного комплексу та флавонів.
• Корекція гормонального фону. За відсутності ефекту від зменшення навантажень та більше калорійного харчування можливе застосування препаратів, що містять жіночі статеві гормони. Зазвичай для регуляції оваріального циклу використовують комбіновані естроген-гестагенні оральні контрацептиви. Якщо менструальна дисфункція спричинена порушенням лише лютеїнової фази, допустимо використання стимуляторів овуляції.

При сумлінному виконанні пацієнткою зі спортивною аменореєю рекомендацій щодо зниження навантажень та підвищення калорійності харчування вдається швидко та повністю відновити місячний цикл. Для профілактики розладу рекомендується поступове збільшення тривалості занять, кількості підходів та інтенсивності виконання спортивних вправ, дотримання тренувального режиму, достатній відпочинок та сон, контроль ваги та недопущення його значного зниження, щонайменше 3-кратне вуглеводне харчування у дні тренувань. За 1-2 дні до місячних та під час менструацій слід зменшувати інтенсивність тренувань, виконувати переважно комплекси для м’язового розслаблення та гнучкості, відмовитися від силових вправ, стрибків, напруги м’язів преса та діафрагми.