Справжній вузол пуповини

Справжній вузол пуповини – це аномалія внутрішньоутробного розвитку, яка є утворенням вузла на будь-якій ділянці пупкового канатика. Найчастіше виникає при багатоводді, довжині пуповини понад 60 см, вагітності плодом чоловічої статі. Аномалія пуповини немає клінічних проявів. Її діагностика проводиться за результатами 2-го чи 3-го планового скринінгу вагітності, після чого обстеження жінки та плода доповнюють ультразвуковою ангіографією, кардіотокографією. При неускладненому варіанті патології пологи ведуться фізіологічним способом, післяпологовий період протікає без особливостей. При критичному порушенні кровотоку та погіршенні стану плода показано кесарів розтин.

Справжній вузол є одним із найчастіших варіантів патологій пуповини. Його діагностують у 0,3-2,1% усіх пологів. Незважаючи на широку поширеність, справжній вузол пуповини (ІУП) досі викликає безліч суперечок серед фахівців у сфері акушерства та гінекології. Одні автори вважають її безпечною знахідкою, яка не шкодить розвитку дитини та не позначається на перебігу вагітності, інші називають ІУП предиктором високого ризику перинатальної смертності та затримки розвитку плода. У зв’язку з цим патологія не втрачає актуальності та потребує подальшого вивчення.

Точних етіологічних факторів аномалій положення пуповини поки не встановлено. Більшість дослідників сходяться на думці, що утворення справжнього вузла частіше спостерігається у дітей чоловічої статі за довгого пупкового канатики. Анатомічні особливості сприяють легшому утворенню пуповинних петель, які можуть затягуватись у вузли. Також виділяють інші сприятливі фактори:

• Патологія вагітності. Важливим тригером освіти ІУП називають багатоводдя, яке підвищує мобільність плода всередині матки та сприяє формуванню пуповинних петель. Ризик розвитку вузлів пуповини збільшується при затримці внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР), малій масі тіла дитини, переношеної вагітності.
• Материнські фактори. Аномалії положення пупкового канатика найчастіше спостерігаються у жінок зі звичним невиношуванням вагітності в анамнезі, у пацієнток з ожирінням, середньоважкою або тяжкою формою анемії. Формуванню справжнього вузла сприяє надмірна фізична активність жінки в 1-му та 2-му триместрах вагітності.

Пупковий канатик (пуповина) – це тимчасовий орган довжиною 50-60 см, який утворюється під час вагітності та виконує найважливішу функцію кровообігу між організмом плода та плацентою. Він забезпечує життєдіяльність дитини протягом усього періоду гестації. До складу органу входять 2 артерії, які виводять насичену вуглекислим газом кров плода до плаценти, та 1 вена, за якою багата киснем кров притікає до організму дитини.

В основному справжні вузли на пуповині утворюються на 10-15 тижнях вагітності, коли плід має невеликі розміри і легко проходить через петлі пупкового канатика, що випадково з’явилися. Найбільш характерні одиничні вузли, які вкорочують пуповину на 6-9 сантиметрів, випадки 3-5-кратних вузлів мають казуїстичний характер. Другим критичним періодом для ІУП є період вигнання під час пологів, коли можливе зісковзування петель пуповини та їх закручування в тугий вузол.

Більшість вагітностей протікає без ускладнень, петля на пупковому канатиці вільно розташовується у навколоплідних водах і не заважає кровотоку. Справжні вузли рідко затягуються, оскільки цьому перешкоджає тиск крові, пульсація судин і наявність сторожевого холодця. Жінка не має жодних незвичайних симптомів, тому до планового відвідування спеціаліста та проведення ультразвукової діагностики вона не здогадується про наявність ІУП.

Ряд медичних публікацій показують, що ІУП можуть становити суттєву небезпеку для плоду. Вони підвищують показники перинатальної смертності: за наявності тугого вузла пуповини ймовірність загибелі дитини під час пологів сягає 5-10%. Патологія пупкового канатика у 10 разів підвищує ризик розвитку інтранатальної асфіксії, народження немовляти з низькою оцінкою за шкалою Апгар, затяжного та ускладненого перебігу транзиторних станів у новонароджених.

У той самий час інші автори не поділяють побоювань колег із приводу справжніх вузлів пуповини. Як показують численні клінічні спостереження, ускладнення ІУП переважно виникають за наявності супутньої патології вагітності або екстрагенітального захворювання у матері. У такій ситуації неможливо точно визначити, яка саме причина викликала ускладнений перебіг вагітності та пологів.

Оскільки справжні вузли пуповини не супроводжуються клінічною симптоматикою, їхнє виявлення відбувається в рамках планових обстежень жінки у акушера-гінеколога, зокрема під час УЗД-скринінгів 2-го та 3-го триместрів вагітності. При візуалізації підозрілої петлі або потовщення в ділянці пупкового канатика проводять розширену діагностику, яка включає такі методи:

• УЗД з ангіографією. При дослідженні у звичному В-режимі визначається кільцеподібна петля, яка містить 3 циркулярні анхехогенні судини. Використання ультразвукової ангіографії необхідне уточнення характеру та швидкості руху крові. При справжніх вузлах ехографічна картина буде незмінною, незважаючи на зміну положення тіла вагітної та рух плода.
• Кардіотокографія. КТГ – інформативний та безпечний метод, за допомогою якого оцінюють стан плода та виключають ознаки порушення кровотоку в пуповинних судинах. Діагностика передбачає запис ЧСС дитини одночасно із скороченнями матки та ворушіннями плода. За наслідками дослідження вдається визначити ознаки ЗВУР, загрозу передчасних пологів та інші патології, асоційовані з ІУП.
• Амніоцентез. Інвазивна діагностика призначається у поодиноких ситуаціях, якщо аномалія пуповини поєднується з ознаками вад розвитку плода. У цьому випадку необхідне одержання амніотичної рідини, яка спрямовується на цитогенетичне дослідження та визначення каріотипу. За наслідками дослідження визначають типові хромосомні аномалії.

Диференційна діагностика

При ультразвуковій візуалізації потовщень в області пуповини необхідно диференціювати хибні та справжні вузли. У першому випадку обмежене розширення меж пупкового канатика пов’язане з надмірним скупченням сторожового колодця, незвичайним вигином судини, аневризмою або варикозним ураженням пупкової вени. Диференціальна діагностика також проводиться з істинними кістами, пухлинами пуповини (тератомою, ангіоміксомою, міксосаркомою).

Вибір терміну та методу розродження при справжніх вузлах пуповини визначається станом вагітної жінки та дитини за даними клінічного огляду, планових скринінгів, кардіотокографії. Оскільки більшість ІУП протікають без порушення кровообігу в пуповинних судинах, ведення пологів аналогічне до такого при фізіологічній доношеній вагітності. Під час пологів особливу увагу приділяє періоду вигнання, оскільки є ризик затягування петлі пуповини та припинення кровотоку.

При поєднанні справжнього вузла пупкового канатика з іншими аномаліями, що викликають передчасні пологи, медичну допомогу породіллі надають згідно з відповідним протоколом. Пологи можуть проходити через природні родові шляхи, проте при поганих результатах кардіотокографії, слабкості пологової діяльності, ознаках прогресуючого погіршення кровотоку в пуповині необхідний кесарів розтин.

Подальші дії акушерів-гінекологів та неонатологів залежать від оцінки дитини за шкалою Апгар. За наявності ознак респіраторного дистрес-синдрому, асфіксії та інших перинатальних патологій немовляти переводять у відділення реанімації новонароджених для інтенсивної терапії. При задовільному стані дитини можливе його перебування в палаті разом із матір’ю та запровадження післяпологового періоду за класичними принципами.

Результат визначається станом кровотоку в пуповині: від фізіологічного перебігу вагітності та пологів до внутрішньоутробної чи інтранатальної загибелі плода. До 95% випадків ІУП мають сприятливий перебіг, особливо за хорошого здоров’я майбутньої матері та відсутності супутніх акушерських патологій. Предиктором несприятливого прогнозу є хромосомні патології, внутрішньоутробні інфекції, аномалії прикріплення плаценти та інші коморбідні стани.

Поява справжніх вузлів на пуповині неможливо передбачити, тому основним методом профілактики є планове спостереження вагітної у гінеколога та регулярне проходження ультразвукового скринінгу. УЗД дозволяє вчасно визначити патологію та виділити вагітних із групи підвищеного ризику, яким знадобляться частіші візити до лікаря для контролю стану дитини та оптимального вибору тактики розродження.