Стабільна стенокардія

Стабільна стенокардія – клінічний синдром, що характеризується появою нападоподібного загрудинного болю стискаючого або давить в відповідь на певний рівень навантаження. Основні симптоми стабільної стенокардії – тяжкість, тиск і біль за грудиною в момент фізичної та емоційної напруги, що стихають при припиненні навантаження або прийому нітрогліцерину. Діагноз стабільної стенокардії заснований на даних добового моніторування ЕКГ, велоергометрії, тредміл-тесту, черезстравохідної електрокардіостимуляції, стрес ЕхоКГ, сцинтиграфії міокарда та коронарографії. Основу лікування стабільної стенокардії складають протиішемічні засоби (нітрати, b-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів) та хірургічна реваскуляризація міокарда (ангіопластика, АКШ).

Стабільна стенокардія – найбільш поширена клінічна форма ІХС із стійким перебігом та відсутністю ознак погіршення протягом кількох тижнів. Стабільна стенокардія відноситься в кардіології до різновиду стенокардії напруги і проявляється характерним болем, що поступово наростає при певних навантаженнях і припиняється при їх знятті. У моменти фізичної та емоційної напруги вінцеві артерії не можуть забезпечити підвищену потребу серцевого м’яза в кисні, що викликає гостру минущу ішемію міокарда та розвиток нападу стабільної стенокардії.

Майже 70% хворих на стабільну стенокардію складають чоловіки (серед вікової групи молодше 50 років цей відсоток ще вищий). Стабільна стенокардія у чоловіків проявляється зазвичай у віці 50-60 років, у жінок – у 65-75 років.

Головною причиною стабільної стенокардії є атеросклеротична ураження судин серця, що призводить до їх вираженого стенозу (у 90-97% хворих). Для розвитку нападу стабільної стенокардії втрата просвіту коронарних артерій має становити понад 50-75%.

До різкого зменшення кровопостачання серцевого м’яза може призводити тривалий спазм на рівні дрібних інтраміокардіальних вінцевих судин, пов’язаний з локальною гіперчутливістю гладком’язових клітин судинної стінки до різних стимулів та зміни тонусу вегетативної нервової системи. У хворих похилого віку ангінозний напад може рефлекторно супроводжувати напади жовчнокам’яної хвороби, панкреатиту, ковзаючі грижі стравоходу, пухлини кардіального відділу шлунка.

Стабільна стенокардія може розвиватися при ревматоїдному ураженні сполучної тканини, дистрофії коронарних артерій при амілоїдозі, відносній коронарній недостатності, зумовленій аортальним стенозом або гіпертрофічною кардіоміопатією.

Спровокувати напад стабільної стенокардії може рясна їжа, холодна вітряна погода, стрес. До факторів ризику розвитку атеросклерозу коронарних артерій та стабільної стенокардії також можна віднести артеріальну гіпертензію, гіперхолестеринемію та ожиріння, цукровий діабет, генетичну схильність, тютюнопаління, гіподинамію, у жінок – передчасну менопаузу, тривалий прийом КОК. Чим більш виражена патологія коронарних артерій, тим нижчий поріг розвитку нападу стабільної стенокардії у відповідь на фактори, що провокують.

Залежно від рівня переносимого навантаження виділяють 4 функціональні класи стабільної стенокардії.

До I класу стабільної стенокардії відносяться легкі форми з початковими проявами захворювання. Ангінозні напади виникають рідко, тільки при тривалому та надмірному фізичному зусиллі та зникають при припиненні або уповільненні темпу навантаження. Звичайні навантаження (ходьба зі швидкістю 5 км/год) переносяться добре і дискомфорту не викликають.

Для II класу стабільної стенокардії характерно розвиток нападів при швидкому темпі ходьби на відстань >500 м і підйомі більш ніж на 1 поверх (особливо в ранкові години, в холодну та вітряну погоду, після їди, при емоційному стресі). Біль не усувається припиненням навантаження. Швидкість ходьби обмежена до 4 км/год.

ІІІ клас проявляється вираженим зниженням фізичної активності, появою нападів загрудинного болю при звичайній ходьбі на відстань <500 м, при підйомі на 1 поверх. Швидкість ходьби не перевищує 3 км/год. Приступ стабільної стенокардії усувається прийомом нітрогліцерину.

Хворі з IV функціональним класом відносяться до найважчої групи та не здатні виконати мінімальну фізичну роботу без розвитку нападу. Симптоми стабільної стенокардії розвиваються при повільній ходьбі менш ніж на 100 м, вставанні зі стільця, одяганні взуття, навіть у стані спокою.

Стабільна стенокардія проявляється виникненням ангінозних нападів під час ходьби, фізичного зусилля або сильної емоційної напруги. Хворі на стабільну стенокардію зазвичай пред’являють скарги на неприємні відчуття в грудях (тяжкість, тиск, ядуха) або явний біль за грудиною, що має стискаючий, розпираючий, що давить або пекучий характер. Біль іррадіює в ліве плече і руку, міжлопаткову ділянку, нижню щелепу, ділянку епігастрію, рідше – в обидва боки грудної клітки, задні відділи шиї, нижче пупка.

Під час нападу стабільної стенокардії хворі не можуть зітхнути на повні груди, зазвичай притискають до грудини долоню або кулак, намагаються сповільнити темп руху, завмерти, прийняти положення стоячи або сидячи. Больовий синдром супроводжується почуттям «страху смерті», швидкою стомлюваністю, потовиділенням, нудотою, блюванням, підвищенням артеріального тиску (рідше гіпотонією), почастішанням серцевого ритму (тахікардією).

Напад стабільної стенокардії поступово наростає, продовжується від 1 до 10-15 хв і швидко стихає після припинення навантаження або прийому нітрогліцерину (зазвичай протягом 5 хвилин). Якщо больовий напад затягнувся понад 15-20 хвилин, слід передбачити його переростання в інфаркт міокарда. У молодих пацієнтів іноді проявляється феномен «проходження через біль», у якому біль зменшується чи зникає зі збільшенням інтенсивності навантаження через лабільність тонусу судин.

При типовому прояві стабільної стенокардії діагноз у 75% випадків можна встановити, виходячи з анамнезу, даних огляду, аускультації та ЕКГ. Основний критерій – чіткий зв’язок больового синдрому з ходьбою, фізичним навантаженням, емоційними переживаннями та зникнення у спокої або після прийому нітрогліцерину.

Зміни на ЕКГ у стані спокою у більшості хворих на стабільну стенокардію не відзначаються; на ЕКГ, виконаної під час ангінозного нападу, ознакою гострої ішемії є зниження сегмента ST, сплощення або інверсія зубця T у багатьох грудних відведеннях, порушення серцевого ритму. При сумніві в діагнозі стабільної стенокардії проводять добове моніторування ЕКГ, що виявляє чергування больових та безболісних епізодів ішемії міокарда та визначає тривалість ішемічних змін.

Велоергометрія і тредміл-тест дозволяють оцінити рівень фізичного навантаження, що переноситься, без розвитку нападу з одночасною реєстрацією ЧСС і ЕКГ, вимірюванням АТ. Критерієм позитивної навантажувальної проби при ВЕМ є усунення сегмента ST більше 1 мм, тривалістю більше 0,08 с або розвиток нападу стабільної стенокардії. При неможливості виконання ВЕМ та тредміл-тесту проводиться чреспищеводна електрокардіостимуляція (ЧПЕКС) з метою штучного збільшення ЧСС та провокації ангінозного нападу.

ЕхоКГ у спокої використовують для диференціальної діагностики болю при стабільній стенокардії з болем у грудях некоронарного генезу. Більш інформативна та чутлива стрес-ЕхоКГ виявляє ішемічні порушення, локальні ділянки акінезії міокарда шлуночка, гіпокінезії та дискінезії, яких не було у спокої.

Перфузійна сцинтиграфія міокарда (з Tl-201 або Tc-99), доповнена фізичним навантаженням або фармакологічною пробою, проводиться для оцінки кровопостачання міокарда, виявлення недостатньо перфузованих ділянок, ступеня ураження коронарних артерій.

Клініко-лабораторна діагностика стабільної стенокардії більше має допоміжне значення: визначення гематокриту, рівнів глюкози, загального холестерину, ЛПНЩ та ЛПВЩ, ЛДГ, АСТ І АЛТ, креатиніну, Т3, Т4, ТТГ важливе для виявлення супутньої патології, синдрому.

Діагностична КТ-коронарографія є еталонним методом діагностики стану коронарного русла: дозволяє визначити тип кровопостачання міокарда, наявність коронарного атеросклерозу, оцінити тяжкість стенозів, виявити аномальну анатомію коронарних артерій, визначитися у виборі методу лікування стабільної стенокардії.

Метою лікування стабільної стенокардії є зменшення частоти та інтенсивності нападів та зниження ризику ускладнень: інфаркту міокарда, серцевої недостатності, раптової смерті. В основі фармакологічної терапії – призначення трьох основних груп протиішемічних препаратів: нітратів, b-адреноблокаторів та блокаторів повільних кальцієвих каналів, що знижують потребу міокарда у кисні.

Для швидкого усунення больового нападу стабільної стенокардії застосовують нітрогліцерин сублінгвально – таблетовані форми або спрей. Нітрати пролонгованої дії (ізосорбіду динітрат, пентаеритритилу тетранітрату) призначаються для профілактики нападів стабільної стенокардії з частотою розвитку 1 раз на тиждень.

При стабільній стенокардії доцільно застосування b-адреноблокаторів: неселективних (пропранолол, надолол), кардіоселективних (бісопролол, атенолол), що викликають розширення периферичних судин (карведилол). Ефективні у лікуванні стабільної стенокардії блокатори кальцієвих каналів – верапаміл, ніфедипін, їх поєднання, а також ретардні форми. Обов’язковими засобами терапії стабільної стенокардії є антиагреганти, гіполіпідемічні засоби.

Оперативне лікування стабільної стенокардії полягає в реваскуляризації міокарда, і включає черезшкірну ангіопластику (балонну дилатацію) або стентування звуженої атеросклеротичним процесом ділянки вінцевої артерії; аортокоронарне шунтування зі створенням анастомозу між аортою та вінцевою артерією дистальніше місця звуження.

Стабільна стенокардія протягом багатьох років може не виявляти тенденції до прогресування. При правильному лікуванні та веденні таких хворих на кардіолог можна тримати під контролем симптоми захворювання (купувати напади та уникати їх повторного розвитку). Прогноз стабільної стенокардії – відносно сприятливий, залежить від рівня коронарної обструкції та кількості уражених коронарних артерій. Семирічна виживання хворих за адекватної терапії становить 97%. При прогресуванні стабільної стенокардії підвищується ризик розвитку інфаркту міокарда та раптової серцевої смерті.

Для профілактики стабільної стенокардії необхідно виключити фактори ризику ішемічної хвороби серця: обмежити вживання жирів, солі, цукру, знизити масу тіла, припинити курити. Також важливо забезпечити нормалізацію рівня АТ та корекцію порушень вуглеводного обміну.