Стенокардія Принцметалу

Стенокардія Принцметалу – це різновид стенокардії, що розвивається у спокої в результаті спазму коронарних артерій і протікає з тяжкими тривалими нападами. Ангінозні болі при стенокардії Принцметалу зазвичай виникають у нічний або ранковий годинник, носять інтенсивний характер, супроводжуються тахікардією, порушенням серцевого ритму, профузним потом, гіпотонією, непритомністю. Діагностика стенокардії Принцметала ґрунтується на реєстрації ЕКГ, проведенні добового ЕКГ-моніторування, тестів навантаження, коронарографії. Медикаментозна терапія стенокардії Принцметалу включає прийом антиагрегантів, нітратів (під час нападу та профілактично), антагоністів кальцію.

Стенокардія Принцметала (вазоспастична, варіантна, спонтанна стенокардія) – клінічна форма стенокардії спокою, що виникає внаслідок коронарного ангіоспазму за відсутності підвищення метаболічних потреб серцевого м’яза до настання нападу. Вазоспастична стенокардія отримала свою назву на ім’я американського кардіолога М. Принцметала, який вперше описав цю форму захворювання у 1959 році.

У клінічній кардіології захворювання відноситься до рідкісних варіантів ІХС, що зустрічається у 2-5% хворих. Виділення стенокардії Принцметала в окрему форму обумовлено суттєвими особливостями її клінічного перебігу, діагностики та лікування. Стенокардія Принцметала може бути ізольованим синдромом або поєднуватися зі стенокардією напруги. Стенокардією Принцметала зазвичай страждають особи середнього віку (30-50 років), тобто в цілому контингент хворих з вазоспастичною стенокардією молодший, ніж пацієнти з нестабільною стенокардією, що розвивається на тлі коронарного атеросклерозу.

В основі стенокардії Принцметалу лежить раптовий різкий минущий спазм великої гілки вінцевої артерії до стану критичної або тотальної обструкції, що призводить до скорочення або значного зменшення припливу крові до міокарда.

Головним етіологічним фактором є атеросклероз, нерідко ще у своїй початковій стадії. Пацієнти зі стенокардією Принцметала, як правило, є злісними курцями і часто мають різні супутні захворювання (артеріальну гіпертензію, холецистит, виразкову хворобу, алергічні реакції та ін.), що характеризуються дисбалансом у стані вегетативної нервової системи та схильністю до судинних спазмів.

Приступи стенокардії Принцметала можуть викликатись локальним або загальним охолодженням, емоційним стресом, гіпервентиляцією, що супроводжується дихальним алкалозом, проте частіше виникають без видимих ​​причин. Характерною ознакою стенокардії Принцметала служить розвиток нападів у стані спокою, за відсутності провокуючих факторів або при виконанні звичайного, добре переносимого фізичного навантаження.

Спазм судинної стінки та зменшення просвіту коронарної артерії можуть бути обумовлені підвищенням активності симпатичної та парасимпатичної нервової системи, а також вазоконстрикторною дією серотоніну, гістаміну, тромбоксану. Важливим моментом є функціональний стан ендотелію вінцевих артерій: ендотеліальна дисфункція та коагуляція крові відіграє істотну роль у патогенезі коронарної хвороби.

У 95% хворих на стенокардію Принцметала в коронарних артеріях не розвивається гемодинамічно значущого стенозу. Судинний спазм зазвичай виникає у субепікардіальній (проксимальній) частині артерій, в ділянці її атеросклеротично зміненої ділянки, проте може дифузно охоплювати всю артерію з її дрібними відгалуженнями. При стенокардії Принцметала можливий спазм морфологічно не змінених вінцевих артерій.

Приступи розвиваються у спокої, зазвичай уночі чи ранні ранкові години. Можливий варіант виникнення ангінозного болю під час повсякденного помірного фізичного навантаження, часто в один і той же час доби.

Клінічно напад стенокардії Принцметала характеризується раптовою появою болів у серці, інтенсивного давить, пекучого, ріжучого характеру. На висоті нападу виникає профузне потовиділення, тахікардія, артеріальна гіпотонія (іноді, навпаки, відзначається підвищення артеріального тиску), головний біль, нудота, блідість шкірних покривів, непритомний стан. Може мати місце порушення серцевого ритму та провідності, частіше за типом тріпотіння передсердь, пароксизмальної шлуночкової тахікардії, шлуночкової екстрасистолії; атріовентрикулярної блокади, блокади ніжок пучка Гіса; у поодиноких випадках – фібриляції шлуночків.

Напад стенокардії Принцметала триває від 5 до 15 хвилин, іноді до півгодини, переноситься пацієнтом набагато важче, ніж напад звичайної стенокардії, важко усувається. Приступи можуть повторюватися серіями, кілька разів поспіль із проміжками у 2-15 хвилин; в інших випадках напади мають одиночний, спорадичний характер, виникаючи один раз на добу, тиждень, місяць. Поза нападами пацієнти почуваються практично здоровими.

Основними клінічними особливостями стенокардії Принцметала служать більш тяжкі та тривалі ангінозні напади, що виникають у спокої, що протікають з вираженими вегетативними порушеннями, життєзагрозними розладами ритму та провідності. На тлі нападу стенокардії Принцметала може розвинутися великий трансмуральний інфаркт міокарда з наслідком аневризму серця або наступити раптова зупинка серця.

Основним об’єктивним діагностичним критерієм стенокардії Принцметала є ЕКГ, зареєстрована під час нападу. Класичною ознакою стенокардії Принцметалу є підйом ST-сегмента, характерний для трансмуральної ішемії міокарда. На відміну від інфаркту міокарда, при якому підйом відповідного сегмента тримається близько місяця, при стенокардії Принцметалу дані зміни реєструються короткочасно, зазвичай протягом 5–20 хв., доки тривають ангінозні болі.

Менш специфічними електрокардіографічними ознаками стенокардії Принцметалу можуть бути розширення та збільшення амплітуди зубця R, загострення або інверсія зубця U, порушення серцевого ритму та провідності. Наступне холтерівське ЕКГ-моніторування дозволяє виявити минущі епізоди ішемії, що виникають без значних змін ЧСС, що підтверджує факт вазоконстрикції.

При підозрі на стенокардію Принцметала, для індукції ангіоспазму проводяться провокаційні проби з гіпервентиляцією, з введенням ергометрину, ацетилхоліну, ішемічний тест, холодовий тест. Навантажувальні дослідження (велоергометрія, тредміл-тест) виявляють відносно високу толерантність до фізичних навантажень. При коронарографії у половини пацієнтів зі стенокардією Принцметала виявляється відсутність функціонально значущого (понад 50%) стенозу вінцевих артерій.

Хворі мають бути госпіталізовані. Метою лікування є усунення ангіоспазму та ішемії міокарда, зменшення ймовірності виникнення аритмій, гострого інфаркту міокарда та раптової коронарної смерті. З метою усунення нападів стенокардії Принцметала призначається нітрогліцерин сублінгвально; надалі рекомендується прийом нітратів пролонгованої дії.

Одночасно (або замість нітратів) призначаються антагоністи кальцію (ніфедипін, верапаміл, дилтіазем), що розширюють коронарні та колатеральні артерії. При обструктивних захворюваннях коронарних артерій до терапії додаються блокатори b. Хворим на стенокардію Принцметала також показаний прийом малих доз антиагрегантів (ацетилсаліцилової кислоти).

Слід пам’ятати, що при різкому припиненні лікування великими дозами нітратів та антагоністами кальцію може розвиватися синдром відміни, що виражається у збільшенні частоти ангінозних нападів до 50% і більше, розвитку гострого інфаркту міокарда. При поєднанні стенокардії Принцметала з тяжким атеросклерозом коронарних судин можливе хірургічне лікування – аорто-коронарне шунтування, ангіопластика та стентування коронарних артерій.

Ризик ускладнень стенокардії Принцметала безпосередньо пов’язаний зі ступенем коронарної обструкції, тривалістю, частотою та тяжкістю нападів. За відсутності обструктивного ураження вінцевих артерій ризик раптової коронарної смерті дуже низький і становить близько 0,5% на рік. У разі тривалих, часто повторюваних і тяжких нападів стенокардії Принцметала ймовірність смерті зростає до 20-25%.

Оскільки стенокардія Принцметала розглядається як один із варіантів прогресуючої коронарної недостатності (нестабільної стенокардії), усі пацієнти повинні перебувати на диспансерному обліку у кардіолога. Профілактичні заходи включають боротьбу з гіперліпідемією, відмову від куріння, нормалізацію тонусу ВНС.