Стеноз гортані у дітей

Стеноз гортані у дітей — це звуження просвіту органу аж до його закупорки, що супроводжується порушенням зовнішнього дихання. Стан розвивається при несправжньому крупі, травматичних та алергічних ураженнях гортані, як наслідок тривалого періоду інтубації. Симптоми стенозу включають задишку, блідість та синюшність шкірних покривів, підвищену пітливість. На стадії декомпенсації виникають судоми, непритомність, зупинка дихання. З діагностичною метою проводять ларингоскопію, МРТ та КТ гортані, ендоскопічне обстеження. Лікування переважно хірургічне: конікотомія чи планові корекції рубцевих змін.

Стеноз є ускладненням хвороб дихальної системи або інших органів, він не виникає ізольовано на тлі повного здоров’я (за винятком травм та аспірації сторонніх тіл). Симптоми частіше спостерігаються у немовлят та дітей раннього віку, що обумовлено анатомо-функціональними особливостями верхніх дихальних шляхів. Захворювання є серйозною проблемою в сучасній отоларингології, оскільки за важких форм звуження та відсутності невідкладної медичної допомоги смертність досягає 90-100%.

Найчастіше стеноз гортані у дітей ускладнює перебіг гострого ларингіту, спричиненого вірусом парагрипу. При цьому формується несправжній круп, при ускладненому перебігу якого звужуються повітроносні шляхи. Патологія й у пацієнтів до 5-6 років. Симптоми стенозу можуть розвиватися за інших запаленнях (епіглоттит, дифтерія). Незапальними причинами перекриття гортані є:

• Сторонні тіла. У ранньому віці діти можуть ковтати намистини, гудзики та інші дрібні предмети. Зважаючи на вузькість гортані сторонні тіла застряють в області голосового апарату, перекриваючи доступ повітря і викликаючи симптоми ядухи.
• Травма. Механічне вплив на шию при падінні, ударі, задушенні супроводжується пошкодженням гортанних хрящів, тяжкими порушеннями вентиляційної функції. Подібні травми становлять загрозу для життя дітей, особливо при їх поєднаному характері.
• Алергія. У дитячому віці стінки горла дуже пухкі, тому при імунному запаленні вони реагують масивним набряком. При алергічній реакції негайного типу симптоми повного перекриття просвіту в дітей віком наступають кілька хвилин.
• Тривала ШВЛ. Проблемою дитячої отоларингології залишаються рубцеві постінтубаційні стенози, які за відсутності адекватного та комплексного лікування призводять до інвалідизації та соціальної дезадаптації дітей. Звуження стає ускладненням «гортанного пролежня».

Частому розвитку стенозу сприяють анатомо-фізіологічні особливості дитячого гортані. Вона має короткий присінок, малий діаметр і м’який хрящовий скелет, що створює сприятливі умови для звуження просвіту і навіть його повного перекриття. У дітей відзначаються симптоми гіперзбудливості рефлексогенних зон та підвищений тонус парасимпатичної системи, з чим пов’язана швидка реакція м’язів, що замикають голосову щілину у відповідь на подразнення.

Формування стенозу у дітей обумовлено трьома компонентами: набряком гортанної слизової оболонки, спазмом мускулатури та закупоркою просвіту густими слизовими виділеннями. Утруднення проходження повітря створює порушення аеродинаміки та збільшує опір повітряному потоку, провокує типові симптоми (задишку, відчуття нестачі повітря). Недостатнє надходження кисню супроводжується гіпоксією та гіпоксемією, кардіоваскулярними та мозковими порушеннями.

З урахуванням часу появи стенози поділяються на вроджені та набуті. По локалізації бувають синехії заднього чи переднього відділу, кільцеподібні рубцеві зміни, тотальне зарощення просвіту. За розміром ураження виділяють обмежений рубцевий стеноз (до 10 мм) та поширену форму. У клінічній практиці найбільш важлива класифікація за тяжкістю перебігу, згідно з якою виділяють 4 стадії:

• I (компенсація). Щоб забезпечити адекватне дихання, до процесу залучається допоміжна мускулатура, але ЧДД у нормі та стан дитини задовільний.
• II (субкомпенсація). Відбувається надмірна напруга компенсаторних механізмів, внаслідок чого функція зовнішнього дихання порушується, виникає легкий ступінь гіпоксії.
• III (декомпенсація). Характеризується повним зривом адаптаційних механізмів, тяжкими розладами дихальної функції та патологічними змінами гомеостазу.
• IV (асфіксія). Життєзагрозний стан, що проявляється зупинкою дихання з відповідними розладами кардіоваскулярної системи.

Основна ознака стенозів у дітей – порушення функції зовнішнього дихання, що коливається від невеликого почастішання ЧДД до галасливого і дихання, що свисить. Щоб полегшити стан, дитина сідає навпочіпки, сідає, нахилившись вперед з упором на руки. Батьки зауважують, що при вдиху втягуються міжреберні проміжки, над- та підключичні ямки. Задишка зберігається навіть у спокої.

Симптоми звуження гортані включають зміну кольору шкіри. Дитина стає блідою, навколо губ з’являється синюватий відтінок. При прогресуванні стенозу спостерігається тотальний ціаноз покриву шкіри. Турбує підвищена пітливість, все тіло покривається холодним липким потом. При тяжкому ураженні можливе мимовільне сечовипускання або дефекація, судоми. При асфіксії дитина задихається, після чого втрачає свідомість.

Грізний наслідок важкого гортанного стенозу – летальний кінець від зупинки дихання та розладів серцевої діяльності. При тривалому звуженні просвіту повітроносних шляхів у дітей виникають симптоми хронічної гіпоксії, яка порушує роботу внутрішніх органів та головного мозку, провокує відставання у фізичному та психічному розвитку. Рубцева деформація загрожує втратою голосу та інвалідизацією дитини.

При розгорнутій клінічній картині стенозу дитячий ЛОР ставить діагноз без додаткових методів обстеження і відразу переходить до екстреної допомоги. Діагностичний пошук виконується при легких та середньоважких формах стенозу або після усунення асфіксії та стабілізації стану дитини. Для обстеження застосовуються інструментальні та лабораторні методи:

• Ларингоскопія. Як скринінгова діагностика використовується непряма ларингоскопія, яка проводиться швидко і дає лікарю інформацію про наявність та характер стенозу. Для вивчення анатомічної будови гортані та визначення рівня звуження показано пряму ларингоскопію.
• Рентгенографія. На рентгенологічному знімку у бічній проекції візуалізується рубцева тканина, що необхідно для діагностики хронічного стенозу. Щоб точно встановити локалізацію та ступінь поширеності стенотичних змін, призначається комп’ютерна томографія гортані.
• МРТ гортані. Проводиться при утрудненнях у діагностичному пошуку. Вона дозволяє детально оглянути стан м’яких тканин дихальних шляхів та навколишньої клітковини, що дає отоларингологу цінну інформацію для уточнення етіологічного стенозу.
• Ендоскопія. Фіброларинготрахеоскопія потрібна для детального огляду внутрішнього стану гортані, відділів дихальної системи, що знаходяться нижче. Методика поєднує діагностичні та лікувальні функції, оскільки за її допомогою можна видалити сторонні тіла та налагодити нормальне дихання.
• Лабораторні аналізи. При підозрі на інфекційну природу стенозу у дітей рекомендовано мікробіологічну діагностику мазка із зіва або мокротиння. Хворим у тяжкому стані необхідний розширений біохімічний аналіз крові, що виявляє симптоми метаболічних та гіпоксичних розладів.

Консервативна терапія

При гострих стенозах медикаментозні заходи мають допоміжний характер і входять у комплекс невідкладної допомоги. Дитині вводять кортикостероїди у вікових дозах, антихолінергічні засоби. Для компенсації гіпоксії після усунення стенозу проводиться дихання зволоженими кисневими сумішами. Після стабілізації самопочуття лікування підбирається за етіопатогенетичним принципом.

Легкі форми хвороби підлягають амбулаторної терапії, за інших рекомендована госпіталізація. Якщо виявлено симптоми ларингіту, призначаються нестероїдні протизапальні препарати, антигістамінні засоби. Для ліквідації в’язкого мокротиння, яке закупорює просвіт дихальних шляхів, використовують муколітики, лужні інгаляції (для дітей після 4-5 років). При необхідності підбирається антибактеріальна терапія.

Відповідно до причини стенозу в стаціонарі можуть застосовуватися противірусні, протимікробні, протигрибкові препарати. Коли симптоми спричинені нервово-м’язовими порушеннями, показані міорелаксанти. При інтенсивному набряку ефективні адреноміметики у вигляді розчинів та інгаляцій, які мають потужний судинозвужувальний ефект. З фізіотерапії виконують УФО, електрофорез на ділянку шиї.

Хірургічне лікування

При гострому розвитку важкого стенозу та асфіксії оперативне втручання проводиться якнайшвидше. В екстрених випадках показана конікотомія – розтин гортані між хрящами для забезпечення надходження повітря в дихальні шляхи. У дітей віком від 8 років проводиться менш травматична пункційна конікотомія, в ході якої встановлюється катетер з голкою.

При хронічних рубцевих стенозах хірургічна корекція виконується у плановому порядку. Найчастіше використовуються ендоскопічні операції: балонна дилатація, лазерна мікрохірургія, втручання за допомогою мікродебридера. У дітей також застосовують оперативне лікування із зовнішнім доступом: ларингопластику з використанням аутотрансплантату, резекцію гортані, латерофіксацію голосових складок.

Реабілітація

Для успішного відновлення після хірургічного лікування дитині призначають щадний режим. Спостереження у ЛОР-лікаря проводиться протягом 2-3 місяців раз на 2 тижні. Фахівці радять дотримуватись голосового режиму (тиха розмова, уникнення крику та гучного сміху), виключити гарячі та гострі страви, щоб не дратувати слизову та не провокувати симптоми ядухи.

При стенозах 1-2 стадії лікарі мають час виявлення причини патології та її усунення, тому прогноз сприятливий. У разі декомпенсації стану та розвитку асфіксії існує високий ризик смерті, якщо вчасно не надано медичної допомоги. Профілактика захворювання включає раннє лікування ГРВІ (зокрема парагрипу), уникнення травм, проведення імуностимулюючих та загальнозміцнюючих заходів.