Стеноз хребетного каналу

Стеноз хребетного каналу – це звуження порожнини хребетного стовпа, що супроводжується компресією судинно-нервових структур та відповідною неврологічною симптоматикою. Хвороба виникає при остеохондрозі, травмах спини, запальних та аутоімунних процесах. Рідше трапляються вроджені форми СПК. Основні симптоми: біль у ураженому сегменті, слабкість рук при залученні шийного відділу, переміжна кульгавість при поперековому стенозі. Діагностика включає КТ та МРТ хребта, мієлографію, електронейроміографію. Лікування полягає в декомпресійних та стабілізуючих операціях на хребетному стовпі.

Перші згадки про стеноз хребетного каналу (СПК) датовані 1803, проте детальне вивчення причин, ступенів тяжкості і наслідків хвороби припадає на 50-60-і рр.. ХХ ст. Поширеність патології становить від 1,8 до 8% у дорослого населення. Частота цього ускладнення різко збільшується із віком: від 10-15% у 50-річних людей до 33% серед пацієнтів старше 70%. СПК виступає однією з основних причин рухової дисфункції та зниження якості життя, що робить його актуальною проблемою у сучасній неврології та нейрохірургії.

Вроджений (первинний) стеноз хребетного каналу переважно розвивається при ахондроплазії, на яку характерні широкі і товсті хребці, ознаки енхондрального окостеніння. І тут перші симптоми патологи виникають в молодих пацієнтів і навіть в дітей віком. Насправді найпоширеніший придбаний (вторинний) СПК, у розвитку якого беруть участь такі чинники:

• Остеохондроз. Дегенеративні зміни в міжхребцевих дисках (МПД), кісткових структурах та м’язово-зв’язувальному апараті – основна причина стенозу у людей середнього та похилого віку. Він виникає внаслідок протрузії та грижі МПД, утворення остеофітів на тілах та відростках хребців.
• Травми. При переломах хребетних сегментів є ризик відриву уламків та його впровадження у хребетний канал, у результаті відбувається гостра компресія спинного мозку. Травматичний стеноз також може бути при фрагментації міжхребцевих дисків.
• Ревматичні захворювання. Звуження каналу хребта найчастіше виникає як ускладнення ревматоїдного артриту, хвороби Бехтерева, хвороби Форестьє. СПК формується внаслідок гіперостозів, характерних для пізніх етапів вищезгаданих патологій.
• Запальний процес. Звуження розвивається на тлі спондилодисциту, спондилоартриту, спінального епідурального абсцесу. Патологія обумовлена ​​набряком та збільшенням обсягу уражених тканин, які частково перекривають форамінальні отвори.
• Пухлини. Причиною стенозу є первинні новоутворення та метастази у хребці, які проявляються екзофітним зростанням у напрямку до спинного мозку. У такій ситуації СПК найчастіше супроводжується клінікою основного захворювання.
• Ятрогенні фактори. Звуження хребетного каналу – одне з ускладнень нейрохірургічних втручань, пов’язане з рубцово-спайковими процесами в зоні, що оперується. Патологія також можлива під час впровадження імплантатів у канал хребта.

Основним патофізіологічним механізмом захворювання називають здавлення корінців у будь-якому відділі хребта. При компресії порушується передача моторних імпульсів, у результаті різко знижується чи випадає функція м’язів, які іннервуються ураженим корінцем. Стан посилюється порушеннями венозного та лімфатичного відтоку в паравертебральній зоні, зростанням тиску в субдуральному просторі хребетного каналу.

По локалізації звуження виділяють шийний, грудний та поперековий стеноз. Останній зустрічається набагато частіше, оскільки на люмбосакральний відділ хребта припадає максимальне навантаження при сидінні, стоянні та ходьбі. Поєднане ураження різних анатомічних сегментів називають тандем-стенозом. Для нейрохірургів велике значення має класифікація за анатомічними критеріями, згідно з якою виділяють 2 види СПК:

• Центральний. Звуження відбувається у середній зоні хребетного каналу – лише на рівні дурального мішка. Якщо передньозадній діаметр отвору становить 10-12 мм, діагностують відносний СПК, менше 10 мм – абсолютний.
• Латеральний. Стеноз виникає в області латерального рецесусу та форамінального отвору хребця. Така форма визначається при діаметрі корінцевого каналу та міжхребцевого отвору менше 4 мм.

Будь-який варіант захворювання складається з двох груп ознак: больовий синдром (радикулопатія), неврологічний дефіцит, спричинений ураженням нервів та відповідного сегмента спинного мозку. Особливості клінічної картини визначаються локалізацією звуження та ступенем компресії нервових структур. У 20-30% випадків СПК протікає у латентній формі та виявляється випадково при обстеженні хребта за іншими показаннями.

При шийному стенозі переважають прояви мієлопатії. Виникають болі в ділянці шиї та плечового поясу, які можуть поширюватися по всій поверхні руки. Болючі відчуття супроводжуються погіршенням дрібної моторики, слабкістю м’язів плеча, почуттям повзання мурашок по шкірі. Для грудного стенозу характерні болі в спині, по ходу ребер та в грудній клітці спереду, які найчастіше імітують захворювання серця, легень, шлунка.

Патогномонічна клінічна картина формується при поперековому СПК. Крім постійних болів у попереку, пацієнтів турбують болі в ногах, які посилюються при ходьбі (нейрогена кульгавість, що перемежується). Багато хто скаржиться на м’язову слабкість, судоми, втому після пройденої дистанції в 100-200 м. Неприємні відчуття посилюються при спуску по похилій поверхні, зменшуються при зупинці та нахилі вперед з упором руками об коліна.

Довго існуюча компресія може призвести до незворотного пошкодження нервових волокон, що клінічно проявляється повним паралічем м’язів і відсутністю чутливості. При локалізації стенозу в нижньому поперековому сегменті здавлюються нерви, які йдуть до тазових органів, тому порушується вольовий контроль за сечовипусканням та дефекацією, виникає сексуальна дисфункція.

Окрему групу складають післяопераційні ускладнення, які, незважаючи на вдосконалення тактики лікування, продовжують бути актуальною проблемою для практикуючих нейрохірургів. Рецидиви больового синдрому та грижі міжхребцевого диска спостерігаються у 27,6% пацієнтів, які перенесли стабілізуючі операції, у 9,7% хворих після декомпресійних втручань на хребетному каналі.

Пацієнту потрібна допомога лікаря-невролога та нейрохірурга. Під час першої консультації з’ясовують давність та умови появи скарг, медичну історію (наявність травм спини, ревматичних, дегенеративних та інших хвороб хребта), проводять фізикальний огляд та оцінку неврологічного статусу. Для діагностики стенозу призначається комплекс інструментальних досліджень:

• КТ хребта. Метод добре візуалізує кісткові структури: межі хребетного каналу, наявність та розміри остеофітів, діаметр форамінального отвору. За допомогою комп’ютерної томографії вдається визначити грижі МПД та гіпертрофію дужок хребців – часті причини стенозу.
• МРТ хребта. «Золотий стандарт» у діагностиці СПК, який дає повну інформацію про структуру МПД та фасеткових суглобів, протяжність та ступінь тяжкості стенозу, стан нервових корінців. Магнітно-резонансна томографія використовується для діагностики стану спинного мозку та виключення первинних неврологічних захворювань.
• КТ-мієлографія. Рентгенологічне дослідження з контрастуванням призначають як альтернативу МРТ або на додаток до неї, щоб детальніше оцінити положення та ступінь компресії спинномозкових корінців. Дослідження є обов’язковим перед нейрохірургічною операцією для вибору правильної тактики її проведення.
• Функціональні дослідження. За результатами електронейроміографії визначається зниження амплітуди моторних потенціалів та швидкості проведення імпульсу в зонах, які іннервуються здавленим спинномозковим корінцем. Щоб визначити нестабільність у хребетно-руховому сегменті використовують функціональну спондилографію.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу шийного СПК необхідно виключити кривошею, міофасціальний синдром, рак Панкоста. Диференціальну діагностику грудного стенозу проводять із міжреберною невралгією, стенокардією, захворюваннями бронхолегеневої системи. Поперековий стеноз хребетного каналу диференціюють з кульгавістю, що перемежується, при хронічній ішемії нижніх кінцівок, венозним тромбозом, локальною формою хвороби Мак-Ардля.

Хірургічне лікування

Ефективні принципи медикаментозної терапії не розроблені, тому більшості пацієнтів із СПК та стійким неврологічним дефіцитом потрібна операція на хребті. Основу лікування складають декомпресійні втручання: ламінектомія, геміламінектомія, фасетектомія, що підбираються з урахуванням анатомічних особливостей стенозу. По можливості проводять мікрохірургічні операції, які дають найкращий функціональний результат.

При поєднанні СПК та нестабільності хребта показані стабілізуючі операції, які попереджають рецидиви захворювання та покращують віддалений прогноз. Для їх проведення застосовують міжостисті імпланти, методику спондилодезу, транспедикулярну фіксацію. Такі типи втручань частіше призначають при латеральному стенозі великої довжини, який без додаткової стабілізації загрожує ротаційними рухами в сегменті, що оперується.

Реабілітація

Перший місяць відновного періоду пацієнту необхідно постійно носити корсет, виключити підйом предметів вагою більше 3 кг, уникати нахилів уперед та різких поворотів корпусу. Поступово рухову активність розширюють: додають регулярні вправи ЛФК, рекомендують заняття плаванням для зміцнення корсету м’язового спини і передньої черевної стінки.

Ефективність хірургічного лікування СПК становить 70-90%, залежно від виду та ступеня тяжкості звуження. У пацієнтів досягають повного або часткового регресу болю та моторних порушень, що значно покращує якість життя. За дотримання правил післяопераційного періоду та корекції рухового режиму прогноз сприятливий, проте не виключені віддалені ускладнення хірургічного втручання.

Превентивні заходи полягають у профілактиці захворювань хребта, які є причиною стенозу. Рекомендовано підвищувати щоденну рухову активність, регулярно виконувати комплекс вправ для м’язів шиї та спини, не піднімати тяжкості, особливо з положення «нахил тулуба вперед». При роботі за комп’ютером або документами важливо правильно організувати робоче місце, робити міні-перерви кожні 2 години.