Стеноз трахеї та бронхів

Стеноз трахеї та бронхів – це звуження повітроносних шляхів у результаті морфологічних змін їхньої стінки або зовнішнього здавлення. Трахео- та бронхостенози проявляються дихальними розладами: задишкою, кашлем, стридорозним типом дихання, ціанозом, задіяністю допоміжної мускулатури в акті дихання. Діагноз уточнюється за допомогою променевих (рентгенографії, томографії, бронхографії), ендоскопічних (трахеобронхоскопії) та функціональних методик (спірометрії). Лікування функціонально значущих стенозів трахеї та бронхів ендоскопічне (бужування, ендопротезування, дилатація) або оперативне (резекція зміненої ділянки трахеобронхіального дерева або легені та ін.).

Стеноз трахеї та бронхів – порушення трахеобронхіальної прохідності, в основі якого лежать органічні чи функціональні дефекти повітроносних шляхів. Стенози можуть мати вроджене та набуте походження. Справжня частота звужень просвіту трахеобронхіального дерева органічного генезу невідома, функціональні стенози за різними даними становлять 0,39-21% від загальної кількості випадків патології. Стенози трахеї та великих бронхів викликають розлади акта дихання, часті інфекційні ускладнення і навіть можуть призвести до смерті від асфіксії. У зв’язку з цим у сучасній пульмонології не припиняється пошук та вдосконалення радикальних методів лікування стенозів, у тому числі з використанням методів ендоскопічної хірургії.

Причиною первинних набутих стенозів найчастіше служать рубцеві звуження трахеї та бронхів. Рубцеві деформації трахеобронхіальної стінки можуть розвиватися внаслідок таких причин:

• Травми дихальних шляхів. Стенози можуть бути наслідком тривалої інтубації та ШВЛ, трахеостомії, операцій на трахеї та бронхах, ушкоджень (опіків дихальних шляхів, травматичних розривів), тривалого знаходження сторонніх тіл у бронхах.
• Інфекційне запалення. У ряді випадків стеноз стає наслідком неспецифічних запальних процесів чи туберкульозу.
• Здавлення ззовні. До компресійного стенозу може призводити зовнішнє стискання повітропровідних шляхів збільшеними лімфовузлами при туберкульозному лімфаденіті, пухлинами середостіння, бронхогенною кістою.
• Вроджені аномалії. Первинний вроджений стеноз обумовлений аномалією розвитку трахеобронхіальної стінки, за якої має місце гіпоплазія мембранозної частини трахеї та часткове або повне змикання хрящових кілець. Більшість випадків вторинного вродженого стенозу пов’язане з подвійною дугою аорти, яка стискає грудний відділ трахеї, або ембріональними кістами та пухлинами середостіння.
• Хвороби сполучної тканини. Функціональний вроджений стеноз обумовлений пролабуванням мембранозної частини трахеї та головних бронхів внаслідок системної дисплазії сполучної тканини. У дітей він нерідко поєднується з аномаліями прикусу, деформаціями хребта, плоскостопістю, гіпермобільністю суглобів, «готичним піднебінням», міопією та астигматизмом, грижами живота та іншими фенотиповими маркерами слабкості сполучної тканини.

Крім вродженого та набутого походження, стенози трахеї та бронхів можуть мати органічну, функціональну чи змішану природу. У свою чергу, органічні стенози можуть бути первинними (обумовленими морфологічними дефектами трахеобронхіальної стінки) та вторинними, або компресійними (викликаними здавленням повітроносних шляхів зовні).

По протяжності звуженої ділянки виділяють обмежений (до 2 см) та протяжний стеноз (понад 2 см); з урахуванням етіології – ідіопатичний, посттрахеостомічний, постінтубаційний, посттравматичний та ін. Залежно від зменшення діаметра просвіту набуті органічні первинні стенози трахеї та головних бронхів можуть мати три ступені:

• 1 ступінь – просвіт зменшений на 1/3 діаметра
• 2 ступінь – просвіт зменшений на 2/3 діаметра
• 3 ступінь – просвіт зменшений більш ніж на 2/3 діаметра

За вираженістю клінічних проявів розрізняють стеноз у стадії компенсації, субкомпенсації та декомпенсації. Компенсований стеноз трахеї протікає із мінімальними симптомами; при субкомпенсованій формі порушення дихання виникають за незначних фізичних навантажень; для декомпенсованого стенозу характерні різкі дихальні розлади у спокої.

Функціональний (експіраторний) стеноз трахеї та головних бронхів (трахеобронхіальна дискінезія, експіраторний колапс трахеї та великих бронхів) виникає як наслідок вродженого або виниклого після народження стоншення мембранозної частини великих повітроносних шляхів. Уроджені стенози трахеї зустрічаються дуже рідко.

Тяжкість проявів обумовлена ​​низкою чинників: ступенем стенозу, його етіологією, ступенем компенсації. Зазвичай яскрава клінічна симптоматика виникає при звуженні діаметра трахеї/бронхів на 50% і більше. У всіх випадках стеноз трахеї та бронхів проявляється розладами дихальної функції, гіповентиляцією або емфіземою легень, розвитком запальних змін (трахеїту, бронхіту) нижче місця звуження.

Найбільш типовою ознакою стенозу трахеї служить утруднений шумний видих – експіраторний стридор. При тяжких розладах дихання хворий займає вимушене становище з нахилом голови вперед; у диханні задіяна допоміжна мускулатура; відзначається задишка, ціаноз. Природжені стенози трахеї дають про себе знати відразу після народження або в перші дні життя. При годівлі дітей зі стенозом трахеї відзначається поперхування, часто виникає безпричинний кашель, напади ціанозу чи ядухи. Надалі простежується відставання у фізичному розвитку. У важких випадках загибель дитини може наступити вже на першому році життя від пневмонії, що приєдналася, або асфіксії.

Клініка функціонального стенозу трахеї характеризується кашльово-непритомним синдромом. Спочатку у пацієнта виникає сухий гавкаючий кашель, який може провокуватися зміною пози (нахилами, поворотами, сміхом, криком, напруженням та іншими діями). На висоті кашльового нападу виникає задуха, запаморочення, непритомність, апное. Тривалість непритомності може коливатися від 0,5 до 5 хвилин. Відновлення дихання відбувається через стадію стридору. Після нападу відзначається відходження в’язкого грудки слизового мокротиння, рухове збудження.

Стенози великих бронхів супроводжуються кашлем, як правило, болісним, нападоподібним, який часто помилково наводить на думку про бронхіальну астму. Для стенозів даної локалізації характерні рецидивні бронхіти та пневмонії, зумовлені порушенням дренажної функції бронхіального дерева. У періоди загострення запального процесу відзначається погіршення самопочуття, підвищення температури, кашель з гнійним мокротинням, поява стридорозного дихання.

Клініка стенозу трахеї та бронхів типова для багатьох захворювань трахеобронхіального дерева. Тому під час проведення діагностики пульмонологи спираються, головним чином, на об’єктивні методи дослідження: рентгенологічні, ендоскопічні, функціональні.

Першим кроком на шляху постановки діагнозу є рентгенографія та томографія трахеї та легень. Рентгенологічними ознаками зменшення просвіту дихальних шляхів служать форма трахеї у вигляді пісочного годинника, нерухомість її мембранозної стінки, розширення просвіту нижче місця звуження, ателектаз або емфізема відповідного відділу легені. У виявленні судинних аномалій, що волають стеноз трахеї, велика роль аортографії.

Вирішальне значення в діагностиці стенозу трахеї та бронхів належить ендоскопії дихальних шляхів – трахеоскопії, бронхоскопії, в процесі яких є можливість візуально підтвердити морфологічні зміни трахеобронхіальної стінки, уточнити за допомогою біопсії етіологію стенозу (рубцева), пухлина, пухлина. У хворих з органічними стенозами трахеї та бронхів дослідження ФЗД (спірометрія, пневмотахографія) має другорядне значення (виявляються обструктивні порушення), проте ці методи широко використовуються для підтвердження експіраторного стенозу.

Лікування рубцевих стенозів

При стенозах органічного походження лікування зазвичай оперативне. Перевага надається ендопросвітним маніпуляціям, якщо такі технічно здійсненні. Так, при рубцевих стенозах трахеї можуть проводитися ін’єкції преднізолону або тріамцинолону рубцеву тканину або її лазерна вапоризація. Можливі операції:

1. Малоінвазивні методи. За наявності технічної можливості у разі непротяжного стенозу виконується ендоскопічне відновлення просвіту за допомогою бронхоскопічних тубусів, бужування, балонна дилатація, ендопротезування стенозованої ділянки стентом.
2. Резекційні втручання. У разі неефективності чи неможливості проведення ендоскопічного лікування проводиться циркулярна резекція ділянки стенозу з подальшим накладенням анастомозу «кінець у кінець». Якщо за даними обстеження виявляються бронхоектази, фіброателектаз або інші незворотні зміни бронхів, проводиться резекція легені або пневмонектомія.
3. Видалення пухлин. Лікування компресійного стенозу трахеї полягає у видаленні кіст, пухлин середостіння, що зумовили звуження. При великих субтотальних стенозах трахеї можлива лише трансплантація органу.

Лікування функціональних стенозів

При стенозах трахеї функціонального характеру може застосовуватися консервативно-вичікувальна тактика, проте вона має паліативний, симптоматичний характер. Під час загострень призначаються протикашльові засоби (преноксдіазин, кодеїн), муколітики (бромгексин, ацетилцистеїн), НПЗЗ, антиоксиданти (вітамін Е), імуномодулятори. Ефективне проведення лікувальних бронхоскопій із введенням антибіотиків та протеолітичних ферментів. З немедикаментозних засобів терапії застосовується акупунктура, лазеропунктура, електрофорез, точковий масаж, дихальні вправи. Радикальне лікування пролапсу мембранозної частини трахеї або головного бронха передбачає проведення пластичного реконструктивного втручання (зміцнення мембранозної частини авторебром або фасціальним клаптем).

Результати оперативного лікування стенозу трахеї та бронхів здебільшого задовільні. Летальність мінімальна, напади ядухи та кашлю зникають відразу після операції. Консервативно-вичікувальна тактика може бути виправдана лише при компенсованих формах стенозу або тяжких супутніх захворюваннях. Некориговані субкомпенсовані та декомпенсовані стенози загрожують розвитком повної обтурації просвіту трахеобронхіального дерева та асфіксії.

Профілактичний напрям у цьому питанні передбачає попередження пошкоджень трахеї та бронхів при проведенні внутрішньопросвітних маніпуляцій, травм повітроносних шляхів, своєчасне лікування неспецифічних та специфічних процесів, розпізнавання та видалення сторонніх тіл та пухлин середостіння.