Стеноз цервікального каналу

Стеноз цервікального каналу – Вроджене або набуте анатомічне звуження каналу шийки матки з порушенням його прохідності. У репродуктивному віці проявляється олігоменорея, аменорея, альгоменорея, безпліддя, диспареунія. У менопаузі та постменопаузі може протікати безсимптомно. Діагностується за допомогою гінекологічного огляду, зондування маткової порожнини, УЗД органів малого тазу, МРТ, КТ. Для відновлення прохідності ендоцервіксу виконують його бужування, лазерну або радіохвильову реканалізацію, конізацію шийки, інші трахелопластичні операції.

Звуження (стеноз) цервікального каналу – часте наслідок запальних, диспластичних, неопластичних захворювань шийки, що призводить до виникнення безпліддя шийки. Уроджене звуження ендоцервіксу при його частковій атрезії зазвичай діагностують у дівчат підліткового віку. Придбаний стеноз запального та посттравматичного генезу, як правило, виявляють у пацієнток віком 25-35 років. На думку фахівців у сфері акушерства та гінекології, поширеність генітальних інфекцій та ранній початок статевого життя сприяють омолодженню захворювання. Після 40 років до звуження ендоцервіксу частіше наводять об’ємні новоутворення, інволютивне звуження або зарощення.

Виникненню патології сприяють захворювання та інвазивні втручання, за яких відбуваються структурні зміни ендоцервіксу. Тимчасовий цервікальний стеноз розвивається за рахунок набряку та набухання слизової оболонки при запальних процесах, стійке звуження зазвичай обумовлено деформацією внаслідок рубцювання або розростання сполучної тканини. Одним із варіантів захворювання вважається неповна вроджена цервікальна атрезія, спричинена спадковими або дизембріогенетичними причинами. Етиофакторами набутого стенозу шийного каналу є:

• Хронічний ендоцервіцит. При тривалому перебігу запального процесу потовщення цервікальної слизової оболонки поєднується з вираженими фіброзними змінами органу. В результаті просвіт каналу звужується. Найбільш поширені збудники ендоцервіцитів – хламідії, мікоплазми, уреаплазми, вірус генітального герпесу, гонококи, умовно-патогенні мікроорганізми, мікробні асоціації.
• Травми цервікального каналу. Рубцеве звуження виникає після розривів шийки під час пологів, її пошкодження в ході інвазивних процедур та хірургічних втручань. До стенозу призводять багаторазові аборти, грубе зондування матки, діагностичні вишкрібання, кріодеструкція, петльова електроексцизія, радіохвильова коагуляція, діатермокоагуляція, лазерна вапоризація, конізація та інші операції на шийці.
• Об’ємні новоутворення. Шийковий канал може стискатися або перекриватися механічно. Прохідність внутрішнього зіва порушують поліпи, субмукозні міоми, злоякісні пухлини, що розвиваються у нижніх відділах матки. Частковий або тотальний стеноз каналу характерний для міом, поліпів, раку маткової шийки. Додатковим фактором, що ушкоджує, при неоплазія стає променева терапія пухлин.
• Інволюція шийки. Зниження рівня естрогенів під час менопаузи та постменопаузи супроводжується зворотним розвитком та дистрофічними змінами репродуктивних органів. Внаслідок погіршення кровообігу та зменшення гормональної стимуляції цервікальна слизова оболонка стоншується, а сам орган стає ригідним. Ендоцервікс звужується, коротшає і в крайніх випадках атрезується.

Механізм стенозування цервікального каналу визначається причинами, які спричинили захворювання. Запалення, травматичні ушкодження призводять до структурних змін тканин ендоцервіксу, насамперед — до заміщення шийного епітелію менш еластичною сполучною тканиною та утворення стриктур. Помилковий стеноз при пухлинах нижнього сегмента та шийки матки обумовлений наявністю механічної перешкоди в ділянці внутрішнього маткового зіва або здавлюванням каналу новоутворенням. В основі інволютивного звуження ендоцервіксу лежать природні дифузні та атрофічні зміни органу.

Клінічна симптоматика розладу залежить від віку пацієнтки. Найбільш характерним проявом у жінок, що менструюють, є зменшення або повне припинення кров’янистих виділень під час місячних. Порушення природного відтоку крові з маткової порожнини супроводжується загальним нездужанням, появою циклічних переймоподібних болів у нижній частині живота, що іррадіюють у пах, криж, поперек. У міжменструальний період спостерігаються невеликі контактні чи спонтанні кров’янисті виділення, які можуть мати неприємний запах. Статеві акти іноді стають болючими. Вкрай рідко розтягнута кров’ю матка пальпується як пухлиноподібне утворення у черевній порожнині. Найчастіше пацієнтки зі стенозом шийного каналу не можуть завагітніти. Жінки у постменопаузі скарг зазвичай не висувають, стеноз стає випадковою знахідкою під час планового УЗД.

За наявності типової клінічної картини, що дозволяє запідозрити стеноз цервікального каналу, призначають обстеження для підтвердження звуження та оцінки ступеня прохідності ендоцервіксу. Оскільки захворювання який завжди супроводжується видимими морфологічними змінами, провідними стають інструментальні методи. План обстеження зазвичай включає:

• Огляд на кріслі. При бімануальній пальпації може визначатись збільшена матка. Дослідження у дзеркалах дозволяє виявити можливі ознаки рубцевої деформації органу, запальні зміни в області зовнішнього зіва, ектропіон. Для більш детального вивчення слизової обстеження доповнюють кольпоскопією.
• Зондування порожнини матки. При звуженні шийного каналу запровадження звичайного маткового зонда утруднено. Послідовно використовуються тонші гудзичні зонди діаметра, що зменшується. Про повний стеноз ендоцервіксу свідчить неможливість введення в матку зонда діаметром 1-2 мм.
• Трансвагінальне УЗД тазових органів. Ультразвукове дослідження шийки та тіла матки призначають для виявлення рідини та об’ємних утворень у матковій порожнині. При необхідності отримати більш точні дані про особливості цервікальної області застосовують методи томографії (КТ, МРТ).

Для своєчасного виявлення неоплазій, що супроводжуються звуженням шийного каналу, рекомендована цитологія зіскрібка з шийки (пап-тест). Можливі інфекційно-запальні захворювання діагностують за допомогою мікроскопії цервікального мазка, його бактеріологічного посіву, ПЛР, РІФ, ІФА. Стеноз диференціюють з повною вродженою цервікальною атрезією та іншими аномаліями розвитку шийки, ендоцервіцитом, цервіцитом, рубцевою деформацією маткової шийки, наявністю перегородки у піхві, захворюваннями, що супроводжуються порушенням менструального циклу. За потреби пацієнтку консультують онколог, ендокринолог, інфекціоніст, венеролог.

Корекція розладу показана у разі порушення відтоку менструальної крові та наявності безпліддя. При безсимптомному перебігу стенозу рекомендовано динамічний нагляд з профілактичним оглядом гінеколога та УЗД-моніторингом кожні 6 місяців. Відновлення прохідності ендоцервіксу здійснюється з використанням консервативного та хірургічного підходів:

• Цервікальне бужування. Введення в ендоцервікс спеціального стрижня (бужа) діаметром, що трохи перевищує розмір анатомічної структури, дозволяє поступово усунути існуюче звуження. Бужування виконується протягом кількох тижнів із заміною бужа більшим через встановлені інтервали часу. У менопаузі метод зазвичай доповнюють призначенням замісної гормонотерапії та спазмолітиків.
• Оперативне усунення стенозу. При точному виявленні ділянок цервікальних зрощень виконується лазерна або радіохвильова реканалізація органу. Більш радикальними втручаннями вважаються конізація шийки матки для відновлення вільної прохідності її каналу та трахелопластику. Наявність неоплазій є основою їх гістероскопічного видалення чи проведення інвазивних хірургічних операцій.

Прогноз при стенозі ендоцервіксу залежить від причин, що спричинили захворювання, своєчасність діагностики та правильності обраного методу лікування. У більшості випадків грамотно виконане бужування шийного каналу, конізація маткової шийки дозволяють повністю відновити прохідність органу та репродуктивну функцію. Для профілактики стенозу рекомендовано планування вагітності з використанням методів сучасної контрацепції та відмовою від абортів, рання діагностика та адекватне лікування генітальних інфекцій, пухлинних процесів. Важливу роль у попередженні звуження шийки матки грають дбайливе ведення пологів та обґрунтоване призначення гінекологічних інвазивних процедур.