Стерномедіастиніт

Стерномедіастиніт – це інфекційний процес, до якого залучаються грудина, реберні хрящі, переднє середостіння, м’які тканини грудної клітки. Характеризується наявністю гнійного раневого відділення, діастазу грудини, лихоманки, ознак інтоксикації, болю в грудях. Діагностика ґрунтується на даних ревізії післяопераційної рани, КТ грудної клітки, УЗД середостіння, бак. посіву відокремлюваного, лабораторних тестів. Хірургічне лікування складається із санаційного та пластичного етапів. Для усунення інфекції проводиться дренування та іригація середостіння, VAC-терапія, антибіотикотерапія.

Стерномедіастиніт (постстернотомний медіастиніт, глибока стернальна інфекція) – післяопераційне ускладнення, що виникає після стернотомії та супроводжується розвитком ранової інфекції, остеомієліту грудини, запалення середостіння. Частота постстернотомної інфекції становить 0,4-6%, а за наявності факторів ризику підвищується до 12-20%. Стерномедіастиніт залишається однією з найскладніших та суперечливих проблем сучасної кардіохірургії, летальність при ньому зберігається на стабільно високому рівні.

Ускладнення розвивається після відкритих кардіохірургічних та торакальних втручань, що виконуються трансстернальним доступом. Найчастіше стерномедіастиніт виникає після шунтуючих операцій (маммарокоронарне та аортокоронарне шунтування), протезування клапанів, корекції ВВС.

У більшості випадків глибока стернальна інфекція викликається стафілококами, у т. ч. метицилінрезистентними. Різні представники роду Staphylococcus (St. aureus, St. epidermidis, St. haemoliticus) при стерномедіастініті виділяються з 70-80% зразків посівів. Також у ході мікробіологічного дослідження раневого відокремлюваного виявляються ацинетобактерії, клебсієли, кишкові палички, спороутворюючі гриби. Поруч із моноінфекцій нерідко висіваються полімікробні асоціації.

Фактори ризику

Сприятливі фактори діляться на доопераційні, інтраопераційні та післяопераційні. До доопераційних факторів ризику відносять:

• ендокринопатії: цукровий діабет, ожиріння, остеопороз грудини та ребер;
• серцево-судинні захворювання: ІХС, атеросклероз периферичних артерій, серцева недостатність;
• хвороби органів дихання: бронхіальна астма, ХОЗЛ;
• наявність вогнищ хронічної бактеріальної інфекції в організмі; носійство золотистого стафілокока;
• прийом ЛЗ: антикоагулянтів, діуретиків, кортикостероїдів та ін;
• тютюнопаління.

Інтраопераційні події, що підвищують ймовірність виникнення стерномедіастиніту, включають кровотечу, застосування штучного кровообігу понад 2,5 години, гемотрансфузії, використання кісткового воску для гемостазу, утворення ретростернальної гематоми. Ятрогенні фактори представлені мікробною контамінацією повітря в операційній, одягу медичного персоналу, внутрішньовенних катетерів та іншого медичного обладнання.

У післяопераційному періоді ризик постстернотомного медіастиніту збільшується при продовженій ШВЛ, пролонгованій інотропній та вазопресорній терапії, тривалому перебуванні в ОРІТ (понад 2 дні), рестернотомії, неспроможності швів грудини.

Описано кілька механізмів, задіяних у розвитку стерномедіатиніту: дигісценція грудини, мікробна контамінація стернотомної рани та неадекватний дренаж середостіння.

Розбіжність грудини може бути обумовлено ішемічним остеомієлітом, пов’язаним з мобілізацією внутрішньої грудної артерії або неадекватною стернорафією (порівнянням країв грудини). У цьому випадку спочатку виникає асептичне запалення, яке згодом ускладнюється гнійною інфекцією. Розвивається неспроможність дротяних швів, діастаз грудини, інфікування м’яких тканин. Раневий ексудат проникає у середостіння, ініціюючи розвиток медіастиніту.

При початковому нагноєнні післяопераційної рани інфекція з м’яких тканин поширюється на грудину, де формуються мікро- та макроабсцеси. Секвестри, що утворюються, руйнують кісткову тканину, а запальний ексудат сприяє інфікуванню клітковини середостіння.

Ще одним патогенетичним фактором стерномедіастиніту може бути скупчення серозного випоту та крові в медіастинальному просторі внаслідок посткардіотомного перикардиту, неадекватного гемостазу та осушення рани. Проникнення мікроорганізмів відбувається ззовні, спочатку викликаючи розвиток медіастиніту, а потім – остеомієліту грудини та ребер.

Існує кілька класифікацій ускладнень після стернотомії, що ґрунтуються на обліку різних критеріїв. За глибиною стернальної інфекції та залучення прилеглих структур стернальну інфекцію поділяють на 4 типи:

• 1 – ранова інфекція в області післяопераційного рубця з ураженням м’яких тканин грудної стінки (без діастазу грудини та стерномедіастініту);
• 2 – розбіжність грудини (без нагноєння післяопераційного шва та стерномедіастініту);
• 3 – гнійний медіастиніт (без ранової інфекції та діастазу грудини);
• 4 – стерномедіатиніт з нагноєнням післяопераційної рани, діастазом грудини та інфікуванням клітковини середостіння: крайовий, поширений без/з ураженням хрящів ребер;
• 5 – Свищева форма: лігатурні нориці, хронічний остеомієліт грудини.

Гострий постстернотомний медіастиніт розвивається у перші 2 тижні після операції. Характеризується швидким прогресом місцевих симптомів, важким загальним станом. У клініці гострого стерномедіатиніту яскраво виражений інтоксикаційний синдром: гіпертермія, озноби, пітливість, адинамія. Характерні загрудинні болі, задишка у спокої, що змушують хворих займати напівсидяче становище, нахиливши голову до грудей. Виникає пастозність у ділянці шиї та передньої грудної стінки, крепітація. Пульс частішає, АТ знижується.

Найчастіше у клінічній практиці зустрічається хронічна форма стерномедіастініту, яка виникає пізніше 6 тижнів після операції. У цьому випадку інтоксикація виражена помірно, хворих турбують болі за грудиною, диспное при ходьбі та фізичному навантаженні, серозно-гнійне або гнійне відокремлюване з післяопераційного шва.

Локальні зміни при стерномедіастиніті включають ознаки запалення в ділянці рани (гіперемія, набряклість м’яких тканин), нориці, нестабільність грудини.

Несприятливі результати гострого післяопераційного стерномедіастиніту пов’язані з високою ймовірністю розвитку сепсису та септичного шоку, синдрому поліорганної недостатності. За різними даними, смертність від стернальної інфекції коливається у діапазоні 9-47%. Хронічний стерномедіастиніт має тенденцію до рецидивуючого перебігу, при якому прогресує остеомієліт грудини, формуються лігатурні нориці, розвивається хондрит ребер.

Ознаки стерномедіатиніту виявляються лікарем-хірургом при фізикальному огляді пацієнта, в анамнезі якого є вказівки на перенесене хірургічне втручання з розтину грудини. Для оцінки ступеня поразки та функціональних показників проводиться:

• Огляд післяопераційної рани. Місцево визначається запальна реакція в області післяопераційного шва, виділення гною, болючість та нестабільність грудини. За наявності свищів виконується зондування з оцінкою протяжності та напрямки свищевих ходів. Виготовляється паркан відокремлюваного з рани для бактеріологічного посіву та визначення мікробної флори.
• Рентген. З променевих досліджень найдоступнішими є рентгенографія грудини, органів грудної порожнини у 2-х проекціях. Більш інформативний метод ⎼ КТ ОГК, що дозволяє виявити скупчення рідини та газу в середостінні, розходження країв стернотомної рани, ознаки остеомієліту ребер та грудини. За наявності нориць показана фістулографія.
• УЗД. Для визначення наявності та об’єму рідини в серці та середостінні виконують ехокардіографію, УЗД плевральних порожнин. Сонографія м’яких тканин грудної клітини використовується для виявлення гематом, абсцесів, уточнення їх локалізації та розмірів.
• лабораторні методи. Для оцінки тяжкості системної запальної реакції досліджують ОАК, прокальцітоніновий тест, СРБ, газовий склад крові. З метою виявлення органної дисфункції проводять аналіз коагулограм, печінкових ферментів, нефрологічного комплексу.

Хірургічна тактика

Лікування стернальної інфекції комплексне та поетапне. Хірургічне лікування складається з двох етапів: санаційного та реконструктивно-пластичного:

1. Санаційні заходи Мають на увазі проведення рестернотомії, ревізії та хірургічної обробки рани з видаленням некротизованих тканин (некректомія м’яких тканин, резекція ребер, грудини, секвестректомія та ін.). Подальше ведення рани здійснюють відкритим чи закритим способом. Для усунення інфекції використовують перев’язки, тампонування, іригаційно-аспіраційне дренування, редонівське дренування без іригації, VAC-терапію.
2. Реконструктивно-пластичні операції. Виконуються після отримання негативних посівів та активного зростання грануляційної тканини у рані. Полягають у закритті дефекту грудної клітки васкуляризованими клаптями або синтетичними матеріалами. Для аутопластики застосовують пасмо великого сальника (оментопластика), переміщену з черевної порожнини, м’язові клапті грудних м’язів, найширшого м’яза спини, прямого м’яза живота (міопластика). З інших матеріалів застосовують титанові пластини, полімерні сітки, імпланти із поліметилметакрилату.

Ранні післяопераційні ускладнення при стерномедіастініті можуть включати розбіжність швів передньої грудної стінки, некроз клаптя, кровотечу, повторну ранову інфекцію, ТЕЛА. З відстрочених ускладнень реєструються післяопераційні діафрагмальні та вентральні грижі, хронічний больовий синдром.

Консервативна терапія

Спостереження та ведення пацієнта зі стерномедіастинітом переважно здійснювати у відділення реанімації для постійного моніторингу вітальних функцій, своєчасної корекції лікування. На до- та післяопераційному етапі призначають антибіотикотерапію відповідно до висіяної мікробної флори, антикоагулянти, інфузійну терапію, переливання плазми, імуномодулятори. Проводять сеанси плазмаферезу. Реабілітаційна програма полягає у проведенні лікувальної фізкультури та дихальної гімнастики.

Стерномедіатиніт – серйозне ускладнення, що впливає результат кардіохірургічних операцій. Патологія пов’язана з тривалою госпіталізацією, необхідністю залучення серйозного арсеналу технічних засобів та багатопрофільної команди спеціалістів, високою летальністю пацієнтів (до 47%). При виявленні стерномедіастиніту необхідно максимально раннє проведення хірургічного лікування, що дозволяє досягти одужання.

Для профілактики післяопераційного стерномедіастиніту потрібне дотримання техніки стернотомії, забезпечення умов асептики та антисептики під час та після операції. Важливу роль грає передопераційна підготовка пацієнта, спрямовану компенсацію супутніх патологій, санацію хронічної інфекції, відмова від шкідливих звичок.