Сторонні тіла легень та плеври

Сторонні тіла легень та плеври – Сторонні предмети, що знаходяться в альвеолярній тканині або плевральній порожнині і здатні провокувати розвиток патологічних станів. Перебування у легких дрібних чужорідних предметах протікає безсимптомно. Середні та великі сторонні тіла викликають кашель з гнійним мокротинням, лихоманку, кровохаркання. При локалізації в порожнині плеври утворюються плеврошкірні нориці з гнійним відокремлюваним. Діагностика здійснюється на підставі анамнезу, даних променевих методів дослідження органів грудної клітки, бронхоскопії. Патологічні включення видаляються хірургічним шляхом.

Сторонні тіла легень, плеври виявляються рідко. Виявлення сторонніх предметів у грудній порожнині становить 2-3% серед усіх пацієнтів відділень торакальної хірургії із пораненнями грудей. Більшість постраждалих – дорослі чоловіки. Дрібні (до 1 см) чужорідні металеві включення інкапсулюються і зазвичай не завдають істотної шкоди. Сторонні предмети більших розмірів викликають процеси нагноєння в плеврі і легень. Видалені з легких уламки виявляються інфікованими у 70-98% випадків, кулі – у 35-36%. Сторонні тіла плевральної порожнини меншою мірою обсіменяються патогенними мікроорганізмами.

Сторонні тіла легеневої паренхіми та плеври виявляються переважно під час воєнних дій, збройних конфліктів, терористичних актів. Описуються нечисленні випадки виявлення подібних тіл, не пов’язані із застосуванням вогнепальної зброї. Залежно від шляху влучення в органи, тканини та порожнини дихальної системи причини появи патологічних включень поділяються на:

• Вогнепальні поранення. Найпоширенішим етіофактором впровадження чужорідних предметів у паренхіму легень та порожнину плеври є сліпі осколкові поранення. Кулі рідше застрягають у тканинах людського організму, нанесені ними ушкодження зазвичай бувають наскрізними. Ще рідше зустрічаються вторинні сторонні предмети (дерев’яні тріски, уривки одягу), що потрапили в грудну порожнину з вогнепальним снарядом.
• Ятрогенні фактори. Сторонні тіла ятрогенного походження зазвичай виявляються в плевральній порожнині через деякий час після хірургічних маніпуляцій в області грудної клітки. Це можуть бути забуті в операційній рані марлеві серветки, обламані біопсійні щипці, шматки дренажних трубок, матеріал, який раніше застосовувався для пломбування туберкульозних каверн.
• Невогнепальні ушкодження. Вкрай рідко при навмисному нанесенні шкоди людині іншою особою в тканині легені або порожнини плеври залишаються уламки ножів, уламки скла. Гострі предмети (голки) іноді навмисно з метою самоушкодження вводяться в порожнину грудей надшкірно пацієнтами з психічними захворюваннями. Сторонні тіла верхніх дихальних шляхів, стравоходу можуть стати причиною пролежню органу та мігрувати у легені.

Реакція організму на використання чужорідного тіла в альвеолярну тканину або плевру залежить від його розмірів, властивостей та локалізації. Дрібні металеві частинки, розташовані віддалено по відношенню до коріння легень, піддаються інкапсуляції. Сполучнотканина оболонка, що утворюється навколо них, без нагноєння відокремлює такий предмет від здорових тканин. При попаданні в респіраторний відділ великих тіл не відбувається повної облітерації ранового каналу, крововилив не розсмоктується протягом декількох місяців. Формується осередок хронічного інтерстиціального запалення. Течія пневмонії хвилеподібна, прогресуюча з поступовим поширенням процесу по ходу судинного русла та міжальвеолярних перегородок.

Відторгнення неметалевих часток майже завжди відбувається через первинне нагноєння. Присутність чужорідного включення у паренхімі нерідко стає причиною розвитку абсцесу чи гангрени легені. При дренуванні піогенної капсули в просвіт великого бронха можливе самовидалення стороннього предмета через дихальні шляхи та утворення санованої каверни. Великі (особливо ятрогенні неметалеві) сторонні предмети плеври провокують розвиток емпієми, частіше засумкованої з наявністю плеврошкірного нориці.

Сторонні тіла плеври, легень можуть класифікуватися через попадання в дихальну систему. За розташуванням у пульмональній тканині їх поділяють на сторонні включення кортикальної, серединної та прикореневих зон, плевральних зрощень. Чужорідні об’єкти можуть бути у правому, лівому чи обох відділах грудної клітини. Певне клінічне значення має діаметр потрапила в плевру або легку частинку. За розмірами сторонні предмети діляться на дрібні (менше 1 див), середні (1-2 див), великі (понад 2 див).

Відразу після впровадження чужорідного предмета в легеню відчувається біль у грудях протягом раневого каналу, рана кровоточить. Пізніше сторонні тіла порівняно невеликих розмірів можуть нічим не виявляти своєї присутності протягом тривалого (року чи десятиліття) проміжку часу. Поштовхом до поширення млявого запалення зазвичай є зниження функцій факторів імунного захисту. У пацієнта з’являються біль у грудній клітці, кашель. Відділяється гнійне жовто-зелене мокротиння. Часто приєднується кровохаркання, іноді розвивається легенева кровотеча. Температура тіла підвищується до фебрильних значень.

Захворювання протікає на кшталт хронічної пневмонії. Періоди ремісії змінюються загостреннями. До кожного наступного епізоду характерні більш важкі прояви проти попереднім загостренням. Гарячковий період триває довше, кровохаркання приєднується частіше і є інтенсивнішим. Наростають задишка, симптоми загальної інтоксикації. Великі сторонні частинки не дозволяють облітеруватися рановому каналу протягом двох і більше місяців. Біль в ділянці рани відчувається протягом тривалого часу, супроводжується клінічною картиною нагножувального процесу у легенях. Дренування абсцесу, що утворився в бронх, супроводжується відходженням великої кількості (повним ротом) мокротиння з гнильним запахом.

При знаходженні стороннього предмета в плеврі розвивається хронічна, найчастіше осумкована емпієма. Виникають біль у грудях за ураження, епізоди лихоманки з ознобами, малопродуктивний кашель, задишка при фізичному навантаженні. Захворювання поступово прогресує. Розвивається хронічна дихальна недостатність. Кашель стає постійним, задишка з’являється у спокої. Хворий відчуває виражену слабкість, стомлюваність. Апетит знижується, пацієнт помітно худне, грудна клітка деформується. Для емпієми характерна наявність плеврошкірних нориць.

До ранніх ускладнень сліпих поранень відносять пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз сегмента, частки або легені. Пізніше невіддалені тіла середніх і великих розмірів завжди викликають хронічне запалення чи нагноєння, можуть потенціювати абсцедування легені чи його гангрену. Сторонні частинки плеври провокують виникнення емпієми, дуже рідко є тлом появи новообразования. Тривалий патологічний процес призводить до дихальної недостатності та легеневого серця. Присутність сторонніх частинок у респіраторних органах нерідко ускладнюється легеневими кровотечами, формуванням бронхоектазів.

Сторонні включення легень, плеври діагностуються торакальними хірургами. Правильно зібраний анамнез дозволяє уточнити наявність та характер травм грудної клітки, з’ясувати, чи проводилися хірургічні втручання у цій галузі. При огляді виявляються зміни, характерні для хронічного запального процесу органів дихання. У запущених випадках присутній ціаноз шкірних покривів, спостерігається деформація грудної клітки, відставання її половини під час дихання, потовщення кінцевих фаланг пальців рук на кшталт барабанних паличок, зміни нігтів на кшталт годинникового скла, виявляються плеврошкірні нориці. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою:

• Фізикальні дані. Патогномонічні ознаки наявності стороннього тіла в легені або плеврі відсутні. Фізикальні дослідження допомагають виявити загострення хронічного гнійно-запального процесу. При легеневій локалізації стороннього предмета вислуховуються сухі та різнокаліберні вологі хрипи. Дихання при емпіємі плеври різко ослаблене чи проводиться у нижні відділи відповідної половини грудної клітини.
• Променевих досліджень легень. Є основними методами діагностики. На рентгенограмах і КТ легень проглядаються рентгенконтрастні сторонні тіла, ув’язнені в порожнину, оточені зоною перифокального запалення чи пневмосклерозу. Бронхографія дозволяє виявити деформацію бронхів та вторинні бронхоектази. Наявність неконтрастних частинок виявляється за допомогою плеврографії, фістулографії.
• бронхоскопії. Належить до додаткових методів дослідження. Рідко при локалізації патологічного тіла поблизу великого бронха з’являється можливість ендоскопічно візуалізувати його поверхню і видалити включення за допомогою щипців. Найчастіше при бронхоскопічному дослідженні визначається присутність гною, домішки крові в дренуючий бронх.

З метою виявлення маркерів запалення діагностичні заходи доповнюють лабораторними аналізами. Для уточнення ступеня дихальної чи легенево-серцевої недостатності здійснюють визначення насичення крові киснем, дослідження функції зовнішнього дихання, електрокардіографія. За потреби призначають консультації пульмонолога, кардіолога, фтизіатра, онколога. У неясних випадках виконують відеоторакоскопію.

Чужорідні тіла підлягають обов’язковому видаленню під час первинної обробки рани. Якщо така обробка не виконувалася, наступна тактика ведення пацієнта залежить від розташування та розміру предмета. Дрібні інкапсульовані частинки, що не завдають шкоди хворому, рекомендується не видаляти через високий ризик розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень. Великі предмети будь-якої локалізації, а також середні, що підтримують запальний процес або розташовані поблизу коріння легень, магістральних судин підлягають витягу.

Перевага надається малоінвазивним оперативним втручанням. Чужорідні тіла плеври чи локалізовані субплеврально, видаляються відеоторакоскопічним доступом. Предмети, розташовані поруч із великими бронхами, іноді можна витягти під час проведення фібробронхоскопії. В інших випадках виконується торакотомія. При супутніх нагноєльних процесах, бронхоектазії здійснюється економна резекція легені на тлі антибактеріальної терапії. У післяопераційному періоді продовжується лікування антибіотиками, призначаються фізіотерапевтичні процедури, лікувальна фізкультура.

Прогноз при своєчасному видаленні стороннього тіла є сприятливим. Настає повне одужання та відновлення працездатності. Хронізація нагноєльного процесу призводить до формування респіраторно-серцевої недостатності та інвалідизації пацієнта. До первинних превентивних заходів відноситься обережне спілкування зі зброєю та колюче-ріжучими предметами, профілактика ятрогенії. Видалення стороннього тіла при первинній хірургічній обробці рани є вторинним профілактичним заходом.