Стороннє тіло серця

Стороннє тіло серця – Це патологія, що характеризується знаходженням чужорідного об’єкта в тканині або порожнині органу. Зазвичай є ускладненням інвазивних медичних маніпуляцій, що рідше виникає в результаті механічних травм. Сторонній об’єкт може спричинити перфорацію стінок органу, розвиток аритмій, тромбоемболію легеневої артерії, септичні ускладнення. Клінічна картина включає задишку, колючі біль у грудях, порушення функцій серця різного ступеня вираженості. Діагноз виставляється виходячи з результатів рентгенографії, комп’ютерної томографії, ехокардіографії, ангіографії. Лікування хірургічне – ендоваскулярне видалення чи операції з прямим доступом до серця.

Стороннє тіло серця діагностується рідко, у медичній практиці поширеність цього стану становить менше 0,3% від усіх кардіологічних патологій. Найчастіше страждають дорослі пацієнти. 87% об’єктів мають ятрогенну природу, потрапляють до органу, мігруючи з кров’ю. Повсюдне впровадження у медичну практику інвазивних методів діагностики та терапії, внутрішньовенне вливання крові та різних розчинів збільшило частотність обломів чи відривів частин катетерів, систем доставки. Циркулюючи за кровоносною системою, ці елементи зрештою досягають серця або магістральних судин. Ризик розвитку небезпечних ускладнень чи смертельного результату за наявності даної патології наближається до 60%, тому всім хворим показано хірургічне видалення об’єкта.

Найбільш поширеним етіологічним фактором потрапляння чужорідних об’єктів у систему кровотоку вважаються інвазивні медичні втручання, які виконуються не за стандартами або з використанням неякісного обладнання, витратних матеріалів. Основними ятрогенними причинами є:

• Використання інфузійних систем. Сторонніми тілами стають частини катетерів, що встановлюються в підключичну, стегнову вени. Найчастіше це відбувається через незнання чи недотримання правил експлуатації медичного інструментарію працівниками середньої ланки, порушення техніки установки, видалення систем. Ситуація може ускладнюватись порушеннями норм асептики та антисептики, що підвищує ризик інфекційних ускладнень.
• Проведення ендоваскулярних втручань. Чужорідними об’єктами є фрагменти зондів, що використовуються під час ангіографії, інших внутрішньосерцевих досліджень та терапевтичних маніпуляцій (ангіопластики, стентування), металеві провідники, штучні клапани та їх уламки, протези судин, елементи шовного, кровоспинного матеріалу.

Механічні травми з проникненням уламків у серцево-судинну систему у мирний час трапляються рідко. Сторонні об’єкти можуть виявлятися при вогнепальних пораненнях без вихідного отвору, з проникненням кулі, дробу або їх фрагментів у серце та великі судини, при колотих ранах грудної клітки, множинних осколкових впливах при вибухах, наприклад, побутового газового балона або мін, гранат.

Перебуваючи в камерах серця, стороннє тіло пошкоджує як м’язовий шар, так і кардіальну клапанну систему, що розділяє відділи органу. В результаті серцеві скорочення стають неефективними, кров рухається в нефізіологічному напрямку через стулки клапанів, що не щільно замикаються. Ушкодження елементів провідної системи, що генерує імпульси для забезпечення синхронної роботи органу, призводить до порушень нормального ритму серця, несинхронності скорочень камер. У важких випадках стороннє тіло може наскрізь пробити м’язовий шар, що призводить до заповнення кров’ю порожнини перикарда та зупинки серця внаслідок тампонади. Знаходження стороннього об’єкта в кровотоку активує систему згортання крові, може спровокувати тромбоемболію.

Клінічна картина не має специфічних проявів, складається із загальнокардіологічних ознак, обумовлених механічним впливом об’єкта на м’язову стінку камер або провідну систему серця, а також ускладнень, що виникають внаслідок цього впливу. На ранніх етапах або при розмірах стороннього тіла менше 5 мм симптоми можуть бути відсутніми, що суттєво ускладнює діагностику. Патологія проявляється раптово, коли ушкодження кардіальних структур може загрожувати життю пацієнта. Основним симптомом є біль у загрудинній ділянці різноманітного характеру – ниючий, колючий, пекучий, що давить. Вона відрізняється значною тривалістю, не купірується нітрогліцерином.

Вплив стороннього тіла на провідну систему може викликати бради- або тахікардію до неефективних серцевих скорочень, провокувати аритмію, відчуття «зайвих» ударів. Порушення функції органу негативно впливають на кровопостачання тканин. Відзначається слабкість, ціаноз, задишка як у спокої, і при фізичних навантаженнях, набряки нижніх кінцівок. При приєднанні інфекції з розвитком сепсису або септичного ендокардиту спостерігається загальна гіпертермія, озноб, підвищена пітливість. Порушення роботи клапана аорти провокує анемію, що проявляється блідістю шкірних покривів, що іноді набувають «землистого», жовтувато-сірого кольору, вираженої слабкістю, підшкірними крововиливами.

За відсутності своєчасної діагностики та лікування стороннього тіла формуються життєзагрозливі стани. Характер ускладнень залежить від часу перебування об’єкта у сфері серця. На початкових етапах переважають травматичні пошкодження з порушенням цілісності клапанів і зниженням їх замикання, прорив стінок з розвитком гемоперикарда і можливою тампонадою. Надалі превалюють інфекційні ускладнення — септичний ендокардит і сепсис, які часто супроводжуються тяжкими порушеннями ритму, масивним інтракардіальним тромбозом, тромбоемболією легеневої артерії.

Через неспецифічну, мізерну на ранніх стадіях симптоматику виявлення об’єкта найпоширенішої нетравматичної етіології відбувається випадково, зазвичай – кардіологами чи терапевтами при профілактичному прийомі чи під час обстеження щодо іншої патології з подібними проявами. Перелік діагностичних методик, які застосовуються при підозрі на стороннє тіло в зоні серця, включає:

• Опитування, огляд. Лікар збирає історію життя та захворювання, уточнює, чи були в анамнезі інвазивні медичні маніпуляції, особливо катетеризація великих вен, протезування клапанів серця. Проводить загальний огляд щодо зміни кольору шкірних покривів та розвитку набряків, перкусію області серця визначення величини, зміни та становища органу, розмірів судинного пучка. Виконує аускультацію у класичних точках на грудній клітці з метою оцінки роботи клапанної системи та виявлення патологічних шумів, вимірює артеріальний тиск.
• Рентген. Рентгенографія серця допомагає виявити рентгеноконтрастне стороннє тіло, уточнити його локалізацію та розмір, встановити кількість, якщо об’єктів декілька. За даними рентгенограми визначаються розміри серця, великих судин, їх становище, форма, наявність патологічних утворень та їх зміщення.
• Комп’ютерна томографія. Високоточний метод, що дозволяє отримати тривимірне зображення органу, оцінити в русі будову та структуру міокарда, виявити малоконтрастні та неконтрастні сторонні тіла. КТ є провідним дослідженням у діагностиці ускладнень – перикардиту, тромбоемболії артерій легень, що дає можливість провести диференціацію з іншими кардіальними патологіями.
• Ангіокардіографія. Методика використовується для уточнення локалізації сторонніх тіл у міжпередсердних, міжшлуночкових перегородках, клапанах, сосочкових м’язах. Процедура виконується з використанням контрастної речовини безпосередньо перед оперативним втручанням, щоб об’єкт не встиг зміститися або заглибитись у м’язовий шар органу.
• лабораторні методи. Зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів свідчить про розвиток анемії. Інфекційно-запальному процесу відповідають підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), виражений лейкоцитоз. У біохімічному аналізі крові важливі рівні вмісту АЛТ, АСТ, міоглобіну, тропонінів як маркерів ушкодження міокарда. Зміна фізіологічного співвідношення електролітів потрібна для диференціальної діагностики аритмії. Підвищення С-реактивного білка додатково підтверджує запалення. Визначаються показники коагулограми та кількості тромбоцитів для оцінки в’язкості крові, можливості виникнення тромбів.
• Електрокардіографія. Має допоміжне значення. З допомогою ЕКГ виявляють супутню кардіальну патологію, оцінюють частоту серцевих скорочень, характер, джерело ритму уточнення виду аритмії, становище електричної осі серця, загальний стан міокарда.
• ЕхоКГ. Ехокардіографія застосовується для визначення морфологічних, функціональних змін серця, ступеня його кровопостачання, стану клапанного апарату, товщини та чіткості контурів м’язових стінок, тиску в камерах, швидкості кровотоку, виявлення підвищеного рівня рідини або крові у порожнині перикарда.

Диференціальна діагностика стороннього тіла проводиться із захворюваннями, що дають схожу клінічну картину з провідним симптомом у вигляді болю за грудиною: стенокардією, інфарктом міокарда, аневризмою аорти, що розшаровується, плевритом, пневмонією. Виключаються патології із частою іррадіацією болю в грудну клітину: печінкова колька, гострий панкреатит, виразка шлунка.

Вибір хірургічної тактики залежить від ряду факторів: статі та віку пацієнта, розміру та структури об’єкта, супутніх ускладнень. Як допоміжні медикаментозні засоби використовуються антиаритмічні, тромболітичні препарати, при розвитку септичних процесів — антибіотики. Операція проводиться за умов кардіохірургічного чи судинного відділення. Залежно стану хворого втручання здійснюється терміново з періодом підготовки протягом 1-2 діб, або (за наявності життєзагрозних ускладнень) екстрено. Розроблено дві основні методики видалення сторонніх тіл:

• Ендоваскулярне втручання. Метод є основним усунення патології. Є мінімально інвазивною хірургічною маніпуляцією, що проводиться спеціальними інструментами черезшкірним доступом в підключичній або стегнової області під рентгенівським контролем в реальному часі. Операція зазвичай виконується під місцевою анестезією, що легко переноситься пацієнтами. Застосування методики можливе лише якщо сторонній об’єкт рентгенконтрастний, не заглиблений у міокард, має розміри до 5 мм.
• Операція на відкритому серці. Проводиться за неможливості використання ендоваскулярного методу. При маніпуляції на серці з відкритим доступом використовують апарат штучного кровообігу. Найновішим варіантом є втручання в умовах безперфузійного гіпотермічного захисту, що дозволяє не тільки видалити стороннє тіло, але й ревізувати праві відділи серця.

Після малоінвазивних маніпуляцій пацієнту достатньо призначення дієти без солі для попередження розвитку набряків. Додатково можуть застосовуватись сечогінні, дигоксин, антибактеріальні препарати. Після відкритих операцій здійснюється моніторинг життєвих показників, проводиться медикаментозна корекція різних органів, призначаються анальгетики, антибіотики. Тривалість госпіталізації після ендоваскулярних втручань становить 2-3 дні, після традиційних – щонайменше два тижні.

При своєчасній діагностиці та видаленні стороннього тіла серця прогноз сприятливий. Наявність ускладнень, особливо інфекційних, похилого віку, супутні патології серця погіршують можливий результат. Профілактичні заходи з боку пацієнта не розроблені внаслідок переважно ятрогенної етіології даного стану. Рекомендується профілактичне обстеження у кардіолога чи терапевта кожні 6-12 місяців раннього виявлення можливих порушень із боку серця. Медичним працівникам слід дотримуватись правил експлуатації, встановлення та видалення катетерів та інших ендоваскулярних інструментів.