Стрептококовий тонзиліт

Стрептококовий тонзиліт – це бактеріальне запалення однієї або декількох мигдаликів лімфоепітеліального кільця глотки. Основним збудником виступає бета-гемолітичний стрептококи А, зрідка захворювання виникає при зараженні стрептококами C і G. Тонзиліт проявляється сильним болем у горлі за відсутності інших катаральних проявів, лихоманкою, синдромом інтоксикації. Для діагностики проводять кінічні, мікробіологічні та імунологічні дослідження. Лікування передбачає антибіотикотерапію у поєднанні з місцевими препаратами симптоматичної дії, при хронічній формі можливе оперативне втручання.

Стрептококові тонзиліти – одне з найчастіших захворювань у практичній оториноларингології. Хвороба широко поширена серед дітей та молодих пацієнтів: до 5-7 років практично у кожної дитини діагностується випадок гострого запалення мигдаликів, до 13-річного віку середня кількість перенесених епізодів хвороби сягає трьох. Після 40-50 років ризик розвитку інфекції різко знижується. Стрептококовий тонзиліт представляє серйозну проблему для практичної охорони здоров’я через високу поширеність та контагіозність, можливість розвитку важких ускладнень.

Основний етіологічний фактор – бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА), який відноситься до групи кулястих грампозитивних бактерій і є факультативним анаеробом. Запалення мигдаликів, викликане цим збудником, зветься БГСА-тонзиліту. Набагато рідше зустрічається зараження стрептококовими бактеріями груп C та G, яке не має суттєвих відмінностей у клінічних проявах та принципах терапії.

Джерелом виступає хвора людина або безсимптомний носій, у якого на слизових оболонках носо- та ротоглотки розмножуються патогенні варіанти стрептококів. Передача інфекції відбувається повітряно-краплинним шляхом, ризик заразитися різко підвищується при тісному та тривалому контакті. Найчастіше спалахи хвороби реєструються в організованих шкільних та студентських колективах, серед людей, які мешкають у гуртожитках.

Стрептококи мають велику кількість факторів патогенності, які поєднуються у 2 категорії: токсини та ферменти. Швидке проникнення мікроорганізму в тканини обумовлено ензимом гіалуронідазою, його поширення вглиб мигдалин відбувається завдяки дії фібринолізину. Токсичне вплив бактерій пов’язане з продукцією пірогенних екзотоксинів (еритрогенінів) та стрептолізину, який діє безпосередньо на клітини крові.

Негативні імунні наслідки тонзиліту пов’язані із зараженням ревматогенними штамами БГСА. У зовнішньому шарі клітинної стінки таких бактерій міститься М-протеїн – специфічний антиген, здатний викликати перехресну реакцію з клітинами тіла, засновану на принципі молекулярної мімікрії. Суперантиген М також активізує лімфоцити та стимулює вироблення ними низькоафінних антитіл, які підвищують ризик розвитку аутоагресії.

Як і інші види тонзилітів, стрептококове ураження мигдалин поділяється на гостру форму, яку називають ангіною, та хронічну форму. За патоморфологічними змінами виділяють 4 різновиди ангіни:

Хронічний стрептококовий тонзиліт за клінічними проявами поділяється на компенсований та декомпенсований варіант.

Гострий варіант захворювання (ангіна) розвивається протягом 1-2 днів після контакту із збудником. Хвороба характеризується раптовим початком підвищення температури до 38-39°С, головного болю, нездужання і ломоти в тілі. Загальноінфекційний синдром супроводжується інтенсивними болями в горлі, які посилюються при ковтанні води та їжі, ковтанні слини. Зрідка клінічна картина доповнюється нудотою, блюванням та іншими диспепсичними симптомами.

Характерні фізикальні ознаки виникають на другу добу від маніфестації стрептококового тонзиліту. Переважно уражаються піднебінні мигдалики, які стають червоними та набряклими, покриваються пухким нальотом світло-жовтого відтінку. Бактеріальні нашарування вдається легко прибрати шпателем, під ними виявляється гіперемована слизова оболонка без ерозій і кровотечі. Патологія супроводжується збільшенням підщелепних лімфовузлів.

При хронічному варіанті стрептококового тонзиліту симптоматика менш інтенсивна, спостерігається хвилеподібний перебіг із періодами загострень. Основні скарги пацієнтів: неприємний запах з рота, періодичне періння у горлі, субфебрильна температура тіла. Латентне вогнище інфекції стає причиною зниження імунітету, астеновегетативного синдрому. Загострення виникають 2-3 разів на рік та частіше, протікають як звичайна ангіна.

У гострому періоді захворювання є ризик приєднання анаеробної бактеріальної флори, внаслідок чого запалення поширюється на сусідні тканини з розвитком парафарингіту, паратонзилярного або заглоткового абсцесу. Найбільш небезпечним наслідком БГСА-тонзиліту називають синдром стрептококового токсичного шоку. Він протікає із явищами системної коагулопатії, вираженою гіпотензією, поліорганною недостатністю.

На особливу увагу заслуговують пізні (імунні) ускладнення БГСА-тонзиліту – постстрептококовий гломерулонефрит, гостра ревматична лихоманка. Вони виникають у 0,3% пацієнтів на етапі реконвалесценції. Поразка нирок маніфестує через 7-10 діб після появи перших симптомів ангіни, ревматична лихоманка виникає через 2-3 тижні після перенесеного ЛОР-захворювання.

За останнє десятиліття підвищилася частота повідомлень про постстрептококові аутоімунні ураження нервової системи. Клінічно вони проявляються тиками, малою хореєю, обсесивно-компульсивними станами. Рідше після перенесеної стрептококової інфекції виникає паркінсонізм, м’язова дистонія, порушення сну та психічні розлади. Такі наслідки більш характерні для дитячого віку та виділяються в особливу групу PANDAS.

При скаргах на біль та почервоніння горла рекомендують звернутися до ЛОР-лікаря або фахівців загальної практики – терапевта/педіатра, залежно від віку пацієнта. Цінні діагностичні відомості одержують при деталізації скарг, уточненні епідеміологічного анамнезу. На первинному прийомі проводиться огляд ротової порожнини, мигдалин та горлянки, після чого призначається розширений діагностичний комплекс. Він включає такі напрямки:

• Мікробіологічна діагностика. Експрес-тести на БДСА – метод рутинної діагностики у практиці ЛОР-лікарів. Він має високу специфічність (95%), але недостатню чутливість (60-80%), тому результати дослідження обов’язково підтверджуються бакпосівом мазка з мигдалинної поверхні або задньої стінки глотки.
• Серологічна діагностика. Усім пацієнтам з підозрою на БГСА-тонзиліт призначають дослідження титру антистрептолізину-О, антитіл проти ДНК-ази та інших маркерів стрептококової інфекції. Результати аналізів є важливими для верифікації діагнозу, прогнозування ризику екстратонзилярних ускладнень.
• Клінічний аналіз крові. У гемограмі визначається нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво та підвищення ШОЕ – ознаки бактеріального запалення. Наявність та кількість молодих форм лейкоцитів (мієлоцити, метамієлоцити) відіграє важливу роль у визначенні ступеня тяжкості захворювання. Показник С-реактивного білка при стрептококовому тонзиліті зростає більш ніж 2 рази.
• Інструментальні методи. Додаткова діагностика призначається у спірних випадках, коли потрібно виключити інші види інфекції, або при підозрі на постстрептококові ускладнення. З урахуванням клінічної картини пацієнтам проводять УЗД нирок та органів черевної порожнини, ЕКГ та ЕхоКГ, рентгенографію придаткових пазух носа.

Диференційна діагностика

Стрептококовий тонзиліт не має патогномонічних клінічних проявів, тому при постановці діагнозу слід виключити інші типи ураження мигдаликів. Наявність рясного нальоту потребує диференціальної діагностики з дифтерією, орофарингеальним кандидозом. При поєднанні болю у горлі з катаральними явищами БГСА-тонзиліт диференціюють вірусними тонзилофарингітами, при збільшенні кількох груп лімфовузлів – з ангінозною формою інфекційного мононуклеозу.

Консервативна терапія

Підтверджені випадки БГСА-інфекції мигдаликів вимагають системної антибіотикотерапії, яка скорочує період захворювання, зменшує ризик передачі збудника та знижує ймовірність імунних ускладнень. Препарати першого вибору при гострому стрептококовому тонзиліті – бета-лактамні антибіотики, з яких переважно використовують оральні пеніциліни, цефалоспорини І покоління. При їх неефективності застосовують макроліди чи лінкозаміди.

Антибіотикотерапія гострого тонзиліту супроводжується місцевою симптоматичною терапією, спрямовану полегшення стану хворого. Пацієнтам призначають спреї та таблетки для розсмоктування, які мають анестезуючу та протизапальну дію. У періоді гострих проявів рекомендовано тепле питво, щадна дієта, відмова від куріння і алкоголю, оскільки хімічні речовини подразнюють слизові оболонки і посилюють больовий синдром.

Лікування хронічних варіантів БГСА-тонзиліту представляє складне завдання у практичній оториноларингології. Стандартні антибіотики групи бета-лактамів неефективні в 25-30% випадків, тому частіше застосовують захищені пеніциліни або цефалоспорини II покоління. При підборі терапії для ефективної елімінації збудника враховується клінічний досвід лікаря, історія антибіотикотерапії та наявність лікарських алергій у конкретного хворого.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання застосовується при хронічному БГСА-тонзиліті, який не піддається консервативній терапії. Основними показаннями є висока частота загострень хвороби та ознаки екстратонзилярних ускладнень. Тонзилектомія виконується класичним хірургічним способом, широко використовують малоінвазивні методи: лазерну абляцію, холодно-плазмову коблацію, електрокоагуляцію.

Більшість випадків стрептококового тонзиліту мають сприятливий перебіг, одужання при легких та середньоважких варіантах хвороби займає не більше 5-10 днів. Ускладнені форми частіше спостерігаються при супутніх серцевих та ниркових захворюваннях, на тлі яких підвищується ризик інфекційно-алергічної дії БГСА. Такі хворі підлягають динамічному спостереженню у лікаря щонайменше 30 днів після одужання.

БГСА-тонзиліт відноситься до висококонтагіозних захворювань, тому для нього застосовують стандартні заходи профілактики респіраторних інфекцій. Протиепідемічні правила включають ізоляцію хворих на дому або в стаціонарі до одужання, ранню активну діагностику у контактних осіб, застосування етіотропної антибіотикотерапії. В організованих колективах проводять санітарно-гігієнічні заходи.