Стріктура сечоводу

Стріктура сечоводу – це аномальне звуження каналу сечоводу, що повністю або частково порушує його прохідність. Внаслідок порушення відтоку сечі з нирки патологія стає причиною розвитку різних захворювань: пієлонефриту, каменеутворення, гідронефрозу, хронічної ниркової недостатності, що супроводжуються характерною симптоматикою. Діагностують стриктуру сечоводу за результатами урографії, УЗД, МРТ та КТ нирок. Лікування оперативне, полягає у висіченні та пластиці патологічної ділянки, установці стенту.

Стриктури сечоводу можуть виникати у різних відділах органу та мати різну довжину. Найчастіше стриктури спостерігаються на юкставезикальному (перехід сечоводу в сечовий міхур) та пієлоуретеральному (перехід балії в сечовод) ділянках. Патологія може бути вродженою та набутою. Уроджені звуження виявляються у 0,6% дітей, зазвичай мають односторонній характер. Найпоширенішою специфічною причиною набутих структур є туберкульоз. Діагностику та лікування захворювання здійснюють фахівці у сфері практичної урології.

До вроджених стриктур сечоводу відносяться рубцеві зміни стінки протоки через наявні спадкові аномалії, а також його здавлення при перетині з кровоносними судинами (наприклад, додатковою нирковою судиною). Причинами набутої стриктури є:

• ушкодження сечоводу внаслідок операцій та різних інструментальних процедур (стентування сечоводу, уретероскопії та ін.), травм, пролежнів від каміння
• сечові інфекції (туберкульоз, гонорея) та запалення навколишніх тканин (періуретерит)
• радіаційне ураження.

При туберкульозі множинні рубцеві звуження формуються на ділянках, що зазнали інфільтрації та виразок. Пострадіаційні стриктури спостерігаються, як правило, у його тазовому відділі і можуть бути пов’язані з проведенням променевої терапії при раку простати, прямої кишки та жіночих статевих органів. Звуження сечоводу після урологічних оперативних втручань (уретеролітотомії, реконструкції лоханочно-сечовідного сегмента) можуть спостерігатися в будь-якому відділі органу.

Наявні в нормі анатомічні та фізіологічні звуження сечоводу при необхідності здатні значно розширюватись завдяки його еластичній стінці. На відміну від них при стриктурі сечоводу відбуваються фіброзно-склеротичні зміни, що зачіпають підслизовий, м’язовий та зовнішній шари стінки сечоводу. У свою чергу це призводить до атрофії частини м’язових елементів та їх заміщення на рубцеву тканину, гіпертрофії поперечних м’язових волокон, а також змін іннервації стінки.

Внаслідок цього в ділянці стриктури відзначається стійке зменшення діаметра вивідної протоки, що призводить до порушення нормальної функції сечоводу. На ділянках вище стриктури через застою сечі посилюється тиск на сечовод, спостерігається його розтягнення, подовження та звивистість, можливе розширення балії та розвиток гідронефрозу (уретерогідронефрозу).

Справжня стриктура сечоводу за походженням буває вродженою та набутою. Звуження сечоводу можуть бути односторонніми і двосторонніми, одиночними та множинними, істинними (внаслідок змін, що зачіпають стінку) та хибними (через його компресію ззовні).

Клінічна картина обумовлена ​​порушенням вільного відтоку сечі з нирки та розвитком на цьому фоні різних патологічних процесів: гідронефрозу, пієлонефриту, сечокам’яної хвороби; при двосторонньому ураженні – хронічній нирковій недостатності. Пацієнти пред’являють скарги, властиві даним захворюванням: на тупі або гострі болі в ділянці попереку, виділення каламутної сечі, підвищення температури тіла, зменшення кількості сечі, загальну інтоксикацію, артеріальну гіпертензію, нудоту, блювання, м’язові судоми та ін.

Діагноз стриктури сечоводу встановлює лікар-уролог за результатами УЗД нирок, УЗДГ судин, рентгеноконтрастного обстеження, КТ нирок та МРТ. Проведення тривимірної УЗ-ангіографії з діуретичним навантаженням дозволяє одночасно побачити розширений відділ сечоводу вище стриктури та оцінити судини нирок.

Рентгенконтрастна урографія (екскреторна, інфузійна, ретроградна) дає можливість візуалізувати тканини нирок та сечовивідні шляхи, визначити звуження сечоводів, довжину стриктур, оцінити зниження видільної здатності нирок. У складних випадках застосовують КТ або МРТ, що додатково виявляють захворювання суміжних органів і тканин, що впливають на нирки та сечоводи.

Патологія є абсолютним показанням для оперативного лікування, вибір якого визначається структурно-функціональним станом сечоводів та нирок, протяжністю та рівнем стенозу. При мінімальному ураженні ниркової тканини виконують різноманітні реконструктивні операції відповідного відділу сечоводу, мета яких – ліквідувати звуження протоки, відновити вільний відтік сечі з чашково-лоханкового апарату нирок.

При серйозних ураженнях верхніх сечових шляхів та розвитку ниркової недостатності першим етапом оперативного лікування є відкрита або пункційна нефростомія. Іноді проводиться ендоуретеральне розсічення спайок з установкою стенту, бужування та балонна дилатація звуженого відділу сечоводу, але вони не дають стійкого ефекту і можуть призвести до ще більших ускладнень. Основні операції:

1. Уретеролізіс. Передбачає хірургічне видалення фіброзної тканини, що здавлює та деформує сечоводи ззовні, для більшої ефективності поєднують з резекцією звуженої ділянки та іншими реконструктивними операціями.
2. Уретероуретероанастамоз. Проводять косу резекцію стриктури сечоводу та зшивання його кінців на спеціально введеному всередину катетері; при пієлоуретероанастомозі – після поздовжнього розсічення каналу сечоводу (включаючи його здорові тканини, стриктуру та частину балії) стінки зшивають у поперечному напрямку (бік у бік).
3. Прямий уретероцистооанастамоз. Виконують при наявності одиночної стриктури в юкставезикальному гирлі, після відсікання якої непошкоджений кінець сечоводу вшивають у стінку сечового міхура.
4. Непрямий уретероцистоанастамоз. Модифікована операція Боарі застосовується при стриктурах сечоводу великої протяжності, дозволяє сформувати віддалену частину сечоводу з клаптя сечового міхура. При стриктурі в лоханочно-сечоводі сегменті для заміщення частини сечоводу на місці звуження створюють клапоть з бічної стінки ниркової балії (операція Фолея).
5. Кишкова пластика сечоводу. При широких стриктурах виконують часткову або повну кишкову пластику сечоводу, при якій його звужену частину замінюють аутотрансплантатом, сформованим з тканини кишкової стінки. Кишкова пластика – досить велика за обсягом та тривалістю операція, яка протипоказана тяжкохворим та ослабленим пацієнтам, у гострому посттравматичному періоді.

При стриктурах сечоводу, ускладнених важкими ураженнями ниркової тканини (полікавернозним туберкульозом, гідронефрозом, піонефрозом, зморщуванням нирки) проводять нефроуретеректомію (видалення нирки та сечоводу).

Для досягнення сприятливого результату реконструктивно-пластичні операції слід проводити на ранніх стадіях до розвитку хронічної ниркової недостатності. Після реконструктивної пластики важливу роль відіграє післяопераційна реабілітація. Можливими ускладненнями операцій із приводу стриктур сечоводу є неспроможність анастомозів, що призводить до заочеревинних сечових затіків, розвитку сечової флегмони, перитоніту. Профілактика полягає у запобіганні та своєчасному лікуванні захворювань, здатних стати причиною даної патології.