Стріктури жовчних проток

Стріктури жовчних проток – звуження та облітерація просвіту жовчних шляхів травматичного або рубцово-запального генезу. Стриктури жовчних проток призводять до розвитку холестазу, появи болю в підребер’ї, жовтяниці, інтоксикації, лихоманки. Діагностика стриктур жовчних проток ґрунтується на лабораторних показниках, даних УЗД, РХПГ, сцинтиграфії, черезшкірної через холангіографії, МРТ. Лікування стриктур жовчних проток проводиться шляхом ендоскопічного бужування або дилатації, стентування, хірургічної корекції (холедохоеюностомія, гепатикоеюностомія).

Стриктури жовчних проток є однією з актуальних та складних проблем в оперативній гастроентерології. Збільшення частоти розвитку даної патології в останні роки обумовлено збільшеною хірургічною активністю при жовчнокам’яній хворобі. Стриктури жовчних проток у більшості випадків формуються в результаті інтраопераційного пошкодження жовчовивідних шляхів під час втручань на жовчному міхурі (відкритої холецистектомії, холецистектомії з міні-доступу, лапароскопічної холецистектомії).

За місцем виникнення розрізняють стриктури пайових жовчних проток, загальної жовчної та загальної печінкової протоки. За ступенем прохідності жовчних проток стриктури можуть бути частковими або повними.

Виділяють три основні групи причин формування стриктур жовчних проток: травматичні, запальні та пухлинні. Травматичні стриктури жовчних проток, як правило, розвиваються внаслідок інтраопераційних ушкоджень жовчних шляхів при холецистектомії, ендоскопічних маніпуляціях, резекції шлунка, трансплантації та резекції печінки. До цієї групи відносять рубцеві звуження билиодигестивных анастомозів, накладених з приводу непрохідності жовчних проток, абдомінальних травм.

Інтраопераційні пошкодження жовчних проток, як правило, відбуваються при складних умовах хірургічного втручання: тяжкому стані пацієнта, екстреності операції, кровотечі в черевну порожнину, присутності сильного набряку і гною в зоні операційного втручання, наявності ожиріння і т. д. оцінка хірургом анатомічної будови жовчних проток, їх прошивання або перетин, пошкодження лазером або електрокоагулятором та ін.

У разі повної перев’язки або перетину холедоха стриктура жовчної протоки розвивається у найближчому післяопераційному періоді; при частковій перев’язці чи пораненні – у строки від 2 до 6 місяців; облітерація билиодигестивного анастомозу зазвичай формується протягом 1 року з його накладання. До виникнення запальних стриктур жовчних проток приводять рубцеві зміни стінок проток при склерозувальному холангіті, хронічному панкреатиті, низьких виразках 12-палої кишки, паразитарних захворюваннях печінки (ехінококозі, опісторхозі), пролежнях від конкрементів.

Пухлинні стриктури жовчних проток зустрічаються при раку позапечінкових жовчних шляхів, раку жовчного міхура, метастатичних ураженнях воріт печінки та гепатодуоденальної зв’язки. У поодиноких випадках стриктури жовчних проток бувають обумовлені вродженими анатомічними аномаліями жовчних шляхів, проведенням променевої терапії.

Наявність стриктури викликає розширення та потовщення стінок жовчних проток, розташованих вище місця звуження. Жовч у закупорених протоках застоюється, стає в’язкою, легко інфікується, що створює умови для утворення жовчного каміння. Тривале порушення відтоку жовчі з печінки при нерозпізнаній та неусуненій обструкції сприяє розвитку вторинного біліарного цирозу печінки та портальної гіпертензії.

Прояви стриктур залежать від виду та ступеня пошкодження жовчних проток. У разі повного перетину холедоха клінічні ознаки стриктури розвиваються вже на 3-7 післяопераційну добу: з’являється біль у правих відділах живота, лихоманка, жовтяниця, закінчення жовчі, що свідчить про формування зовнішньої жовчної фістули. Відзначаються диспепсичні явища – нудота, блювання, анорексія, метеоризм; у деяких випадках розвивається кишкова непрохідність. При виділенні жовчі через пошкоджену жовчну протоку в черевну порожнину розвивається жовчний перитоніт, можливе формування підпечінкового абсцесу.

При перев’язці або перетисканні холедоха виникають явища наростаючої холестатичної жовтяниці та холангіту з лихоманкою, ознобами, болями в епігастрії, знебарвленням калу та потемнінням сечі, свербінням шкіри. При частковій стриктурі жовчної протоки ознаки холангіту та жовтяниці розвиваються протягом кількох місяців, мають легший перебіг, що нагадує ГРВІ.

Стриктури жовчних проток при несвоєчасному усуненні обструкції викликають утворення абсцесів черевної порожнини, сепсис, біліарний цироз печінки, портальну гіпертензію, шлунково-кишкові кровотечі, печінкову недостатність.

Найчастіше в розвитку стриктур жовчних проток вказує зв’язок клінічних проявів з оперативним втручанням. Біохімічні проби печінки характеризуються підвищенням рівня білірубіну, трансаміназ, активності лужної фосфатази.

Первинним методом візуалізації стриктур жовчних проток служить УЗД, за допомогою якого виявляється виразність та рівень обструкції. Для виявлення закінчення жовчі використовується сцинтиграфія гепатобіліарної системи. За допомогою МРТ жовчовивідних шляхів можливе визначення причин, локалізації, ступеня, довжини стриктури, розвиток вторинних ускладнень.

Високу інформативність при стриктурах жовчних проток має проведення черезшкірної через холангіографію, релаксаційної дуоденографії, ретроградної холангіопанкреатографії, МРТ панкреатохолангіографії. З діагностичною та лікувальною метою може застосовуватися лапароскопія, що дозволяє оглянути черевну порожнину, видалити залишки жовчі, встановити дренажі.

Небезпека тяжких наслідків тривалої обструкції жовчних шляхів вимагає обов’язкового усунення стриктур жовчних проток ендоскопічним або відкритим хірургічним способом. У передопераційному періоді для зняття інтоксикації проводиться інфузійна терапія, протимікробна терапія з урахуванням даних посіву жовчі та крові.

До малоінвазивних методів лікування стриктур жовчних проток відносяться черезшкірна або ендоскопічна балонна дилатація, ендоскопічне бужування стриктур, ендоскопічне стентування холедоха. Обмеженість застосування даних методів полягає у можливості їх використання тільки при неповних та непротяжних стриктурах, а також у високій частоті розвитку рестенозу жовчних проток.

При неможливості малоінвазивного усунення стриктур жовчних проток вдаються до висічення стриктури та проведення реконструктивних операцій. У хірургічній практиці найчастіше проводяться операції накладання анастомозів між проксимальним кінцем холедоха і петлею худої кишки (холедохоеюноанастомоза) або печінковою протокою і худою кишкою (гепатикоеюноанастомоза). У деяких випадках для дозволу механічної жовтяниці першим етапом виконується декомпресія біліарного тракту шляхом зовнішнього дренування жовчних проток, черезшкірного транспечінкового дренування, назобіліарного дренування при РПГГ, а потім, в холодному періоді проводяться реконструктивно-відновлювальні втручання.

Якщо усунення стриктури жовчної протоки не призводить до зменшення портальної гіпертензії, додатково потрібне проведення портокавального шунтування.

Своєчасне усунення обструкції жовчних шляхів дозволяє уникнути розвитку ускладнень. Тим не менш, усі пацієнти зі стриктурами жовчних шляхів в анамнезі вимагають спостереження гастроентеролога та гепатолога для виключення повторного розвитку стенозу.

Профілактика ятрогенних стриктур жовчних проток полягає у кваліфікованому та технічно грамотному проведенні операцій на ШКТ. Попередженню запальних стриктур жовчних проток сприяє своєчасна терапія холангіту, панкреатиту, гепатиту, холедохолітіазу та інших захворювань.