Стромальний текоматоз яєчників

Стромальний текоматоз яєчників — доброякісна гормонально-активна гіперплазія оваріальної строми, що супроводжується підвищеним синтезом андрогенів та посиленою периферичною продукцією естрогенів. Виявляється ознаками вірилізації (гірсутизмом, огрубінням голосу, гіпертрофією клітора), олігоменореєю, аменорей, безпліддям, вісцеральним ожирінням. Для діагностики досліджують вміст андрогенів, естрогенів, ЛГ, ФСГ, виконують УЗД органів тазу, КТ, МРТ яєчників, діагностичну лапароскопію з гістологічним аналізом біоптату. Лікування комбіноване з резекцією або двостороннім видаленням яєчників та призначенням гормональних препаратів.

Стромальний текоматоз (оваріальний гіпертекоз, стромальна гіперплазія яєчників, синдром Френкеля) – рідкісне гінекологічне захворювання, яке зазвичай діагностується в перименопаузі або постменопаузі. Патологічне розростання оваріальної строми також виявляють при гістологічному дослідженні матеріалу у 0,45% молодих пацієнток, які перенесли операцію на яєчниках. Хоча причини виникнення текоматозу залишаються невстановленими, ризик розвитку стромальної гіперплазії зростає при несприятливому преморбідному фоні (екстрагенітальної соматичної, ендокринної патології) та порушеному становленні менструального циклу (у 67,8% хворих жінок відзначалося раннє чи пізніше менархе). Актуальність своєчасної діагностики гіпертекозу обумовлена ​​високою ймовірністю розвитку асоційованих естроген-чутливих пухлин та первинної безплідності, яку виявляють у 65% пацієнток репродуктивного віку.

Етіологію синдрому Френкеля на сьогоднішній день не встановлено. Імовірно, перетворення проміжних оваріальних клітин на епітеліоїдні тека-клітинні елементи з подальшим формуванням вогнищ текоматозу обумовлено збоєм гормональної регуляції у схильних до захворювання жінок. Фахівці у сфері гінекології та ендокринології пропонують дві основні теорії виникнення стромальної гіперплазії яєчників:

• Спадкова схильність. У частині випадків оваріальний гіпертекоз виявляється у близьких родичок, що може свідчити про зв’язок з дефектом X-хромосоми. Також не виключені генетичні аномалії, що викликають підвищену активність ферментів, які відповідають за конвертацію холестеролу в стероїди, у тому числі андрогени, та 5α-редуктази, що трансформує тестостерон у його пов’язану форму (дигідротестостерон).
• Гіпоталамо-гіпофізарні порушення. На думку ряду авторів, стромальний текоматоз виникає через гіперстимуляцію строми яєчників гонадотропними гормонами, насамперед лютеїнізуючим, і пов’язують розлад з порушенням регуляції менструального циклу в перименопаузі. Однак рівень ЛГ та ФСГ при гіпертекозі підвищений не завжди. Як додатковий фактор розглядається вплив пухлинних продуктів білкового катаболізму.

Ключовою ланкою розвитку патологічних розладів при стромальних гіпертекозі є гормональна активність гіперплазованих епітеліоїдних тека-клітин, що секретують статеві стероїдні гормони. Капсула яєчників та «дрімлі» примордіальні фолікули в процес не залучені. Текоматозні осередки не відмежовані від нормальної тканини, не ростуть інфільтративно і не розпадаються. Секреторна активність тека-клітин призводить до підвищення рівня андрогенів, під впливом яких відбувається вірилізація організму, та відносної гіперестрогенії за рахунок периферичної конверсії андростендіону в естрон у жировій тканині. Одночасно із збільшенням продукції естрогенів підвищується чутливість до гормональної стимуляції функціональних тканин в органах-мішенях, що проявляється відповідною симптоматикою.

При систематизації клінічних форм стромального текоматозу враховують ступінь залучення до патологічного процесу оваріальної тканини та особливості розподілу секретуючих тека-клітин. Варіант гіпертекузу враховують при прогнозуванні перебігу захворювання та виборі оптимальної схеми лікування. Розрізняють такі форми стромальної гіперплазії:

• Фокусна. Вважається найлегшим варіантом захворювання. Патологічні зміни локалізовані у частині органу. Форму яєчника змінено нерівномірно.
• Дифузна. Найбільш поширена форма гіпертекозу. Корковий шар яєчників потовщений рівномірно, можливе часткове залучення до процесу мозкової речовини.
• Вузлова. Теки-клітини об’єднані в вузлові скупчення, які не відмежовані капсулою від здорової тканини яєчників. Окремі осередки текоматозу зливаються між собою.

Найбільш помітним клінічним проявом синдрому Френкеля є вірилізація, спричинена гіперандрогенією. Жінки скаржаться на появу наполегливої, повільно прогресуючої вугрової висипки. Відзначаються ознаки гірсутизму – надлишкового оволосіння за чоловічим типом зі зростанням волосся над верхньою губою, на підборідді, щоках, в ареолярній ділянці, по білій лінії живота, на кінцівках, спині, внутрішній поверхні стегон. У пацієнток із стромальною гіперплазією збільшується клітор, знижується тембр голосу, можливе облисіння чоловічого типу. Як правило, такі жінки по статурі нагадують чоловіків – мають вузький таз, широкі плечі, маленькі груди. Часто розвивається вісцеральне ожиріння зі збільшенням об’єму живота, на шкірі можуть з’являтися стрії та чорний акантоз – гіперпігментація симетричних складок шкіри.

На тлі збільшеного вмісту андрогенів у репродуктивному віці порушуються менструальна та дітородна функція. Час місячних коротшає, міжменструальні проміжки подовжуються, кров’янисті виділення стають мізерними. У міру прогресування захворювання можливий розвиток вторинної аменореї з припиненням менструацій. Зазвичай жінки зі стромальною оваріальною гіперплазією не можуть завагітніти та виносити дитину. Відносна гіперестрогенія при текоматозі яєчників більш помітна в період менопаузи, постменопаузи і проявляється так званими ознаками омолодження – появою кров’янистих вагінальних виділень, нагрубанням молочних залоз, малою вираженістю або відсутністю інволютивних змін слизових оболонок репродуктивних органів.

Діагностичний пошук при підозрі на стромальний текоматоз яєчників спрямований на виявлення ознак секреторної активності тека-клітин та характерних морфологічних змін оваріальної тканини. Огляд та класичні фізикальні дослідження дозволяють припустити наявність гіпертекозу, проте для верифікації діагнозу потрібні дані лабораторних та інструментальних досліджень. План обстеження зазвичай включає:

• Огляд на кріслі. У ході бімануальної пальпації визначаються збільшені безболісні придатки тугоеластичної консистенції. При огляді у дзеркалах у пацієнток у менопаузі та постменопаузі мало виражені або відсутні характерні ознаки вікової інволюції слизової оболонки піхви та екзоцервіксу.
• Лабораторні аналізи. Діагностично значущим критерієм є підвищення загального тестостерону в сироватці крові більше 5,2 нмоль/л. Зазвичай збільшено концентрацію естрадіолу та ЛГ (при нормальному рівні ФСГ). Вміст ДЕА-сульфату в крові в межах норми рівень 17-КС може підвищуватися.
• Трансвагінальне УЗД тазових органів. Обидва яєчники зазвичай збільшені у розмірах, мають овальну або круглу форму. Їхня тканина ущільнена, виражена гіперплазія строми. У пременопаузі фолікули зазвичай зміщені до периферії органу, можуть відзначатися поодинокі кістозні зміни.
• КТ та МРТ яєчників. Визначається двостороннє збільшення обсягу яєчників у 3-8 разів, при цьому оваріальна строма виглядає однорідною. Томографічне дослідження дозволяє точно оцінити структуру органу та диференціювати текоматоз від можливих об’ємних новоутворень.
• Діагностична лапароскопія. В ході ендоскопічного обстеження можна одержати біоптат для гістологічного аналізу. Виявлення в матеріалі лютеїнізованих клітин строми з ліпофільною світлою цитоплазмою є однією з найбільш достовірних ознак захворювання.

Як додаткові методи рекомендовані визначення індексу інсулінорезистентності (HOMA-IR), оцінка вмісту гормонів щитовидної залози, гістероскопія з біопсією або роздільне діагностичне вишкрібання для виявлення гіперпластичних процесів в ендометрії, УЗД грудних залоз, мамографія. Захворювання диференціюють із синдромом Іценка-Кушинга, адреногенітальним синдромом, полікістозом яєчників, текомою, андробластомою яєчника, пухлинами гіпофіза. До обстеження пацієнтки за потреби залучають ендокринолога, онколога, невропатолога, нейрохірурга.

Вибираючи терапевтичну тактику при гіпертекозі, враховують вік пацієнтки, її репродуктивні плани, вираженість гіперплазії в естроген-чутливих органах-мішенях. Найбільш ефективно комбіноване лікування, що поєднує хірургічний підхід з патогенетичною та симптоматичною медикаментозною терапією. Основною метою є усунення надлишкової секреції тестостерону. Оптимальними варіантами лікування вважаються:

• За відсутності репродуктивних планів: у період перименопаузи та постменопаузи зазвичай виконується білатеральна оваріектомія. В якості альтернативи пацієнткам із протипоказаннями до оперативного лікування та при відмові від видалення яєчників може бути запропонований тривалий прийом агоністів гонадотропних рилізинг-факторів. Терапевтичний ефект агоністів ГнРГ зазвичай досягається не раніше, ніж через 6 місяців від початку застосування.
• За наявності планів з дітонародження: схема лікування аналогічна терапії полікістозу яєчників та включає пероральні контрацептиви, антиандрогенні препарати, агоністи ГнРГ, які дозволяють відновити чутливість оваріальної тканини до гонадотропінів та стимулювати овуляцію. Для зменшення ознак гірсутизму використовують різні епіляційні техніки. У ряді випадків ефективна клиноподібна резекція яєчників.

Важливою умовою підвищення результативності лікування стромального текоматозу є корекція ваги та застосування препаратів, що знижують резистентність клітин до глюкози. Це дозволяє зменшити ризик гіперплазії та неоплазії ендометрію, міометрію, альвеолярної тканини молочних залоз. Згідно зі спостереженнями, поліпшенню стану пацієнток сприяє додаткове призначення назального електрофорезу вітамінів В1 В6.

Хоча тека-клітини не малигнізуються, а текоматоз яєчників не є небезпечним для життя захворюванням, він суттєво погіршує якість життя пацієнтки та підвищує ймовірність розвитку злоякісних пухлин матки та молочних залоз. Радикальне оперативне лікування дозволяє повністю позбутися клінічних ознак захворювання. Органозберігаючі операції в комбінації з гормональною терапією забезпечують зниження рівня андрогенів, позбавлення від ознак вірилізації, проте репродуктивну функцію вдається відновити лише невеликій кількості пацієнток. Заходи первинної профілактики не розроблено. Метою вторинної профілактики є раннє виявлення захворювання при плановому огляді у гінеколога та УЗД-скринінгу. Третинна профілактика передбачає своєчасне адекватне лікування, що мінімізує ймовірність виникнення ускладнень (рецидивуючих маткових кровотеч у постменопаузі, новоутворень грудей та репродуктивних органів).