Стриктура уретри

Стриктура уретри – це патологічне звуження внутрішнього просвіту сечівника, що призводить до розладів сечовипускання різного ступеня вираженості. Сечовипускання стає утрудненим, частим і болючим, супроводжується розбризкуванням струменя сечі та почуттям неповного випорожнення сечового міхура. Діагностика потребує проведення уродинамічних досліджень, уретрографії та уретроскопії, УЗД сечового міхура з вимірюванням обсягу залишкової сечі, лабораторних тестів. Може знадобитися бужування уретри, резекція ділянки стриктури з виконанням анастомотичної або замісної уретропластики.

Стриктури сечівника в практичній урології зустрічаються у 1-2% чоловіків і 0,5% жінок. Переважне поширення патології серед чоловіків пояснюється більшою довжиною та складністю будови чоловічого сечівника, а також його більш легкою схильністю до травм та інших ушкоджуючих факторів. Потенційна небезпека нерозпізнаної або повністю вилікуваної стриктури уретри полягає у ймовірності розвитку інфекцій сечових шляхів (циститу, пієлонефриту), уролітіазу, дивертикулів сечового міхура, гідронефрозу, ниркової недостатності.

Уроджені стриктури уретри досить рідкісні (близько 2%) і зумовлені головним чином переднім клапанним звуженням сечівника. Набагато частіше лікарям-урологам доводиться стикатися з набутими звуженнями, які можуть викликатись:

• травмами (70%). Посттравматичні стриктури уретри, як правило, розвиваються внаслідок тупих травм промежини, проникаючих поранень уретри, сексуальних ексцесів (сторонніх тіл сечівника, переломів статевого члена), переломів кісток таза (в результаті автотравм, падінь з висоти, виробничих травм), хімічних, уретри.
• запальними процесами (15%). Стриктури уретри запального генезу можуть розвиватися в результаті перенесених уретритів (при гонореї, хламідіозі, туберкульозі), баланіту, неспецифічних дегенеративно-дистрофічних процесів (склерозуючий ліхен) та ін.
• ятрогенними причинами (13%). Ятрогенні стриктури уретри можуть бути зумовлені необережним проведенням урологічних маніпуляцій та операцій – уретроскопії, цистоскопії, бужування, катетеризації, видалення конкрементів або сторонніх тіл, ТУР простати, радикальної простатектомії, фаллопротезування, брахітерапії. У жінок звуження сечівника можуть виникати після пологових травм, піхвової гістеректомії, ампутації шийки матки та ін.

Формування патології може бути пов’язане із захворюваннями, що супроводжуються погіршенням кровопостачання та метаболізму тканин сечовипускального каналу – системним атеросклерозом судин, ІХС, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією.

У патогенетичному плані розвиток стриктури уретри проходить кілька стадій: ушкодження уротелію і порушення цілісності слизової оболонки, утворення сечових затіків, нашарування вторинної інфекції, проліферація і грануляція тканин, що призводить в результаті до рубцево-склеротичним процесам.

По етіології розрізняють стриктури уретри вродженого та набутого (травматичного, запального, ятрогенного) характеру. За патоморфозом виділяють первинний, рецидивний та ускладнений перебіг стриктури уретри. Порушення прохідності сечівника може бути частковим або повним. Стриктура може локалізуватися у передній уретрі (в області зовнішнього отвору – меатуса, головчастого, пенільного або бульбарного відділу) або задній уретрі (у простатичному або мембранозному відділі).

По протяжності стриктури поділяються на:

• короткі (до 2 см)
• довгі (протяжні – понад 2 см)

При ураженні 2/3 довжини уретри говорять про субтотальну стриктуру; при звуженні просвіту практично всього сечівника – про тотальну (пануретральну) стриктуру. Повна втрата просвіту уретри та її непрохідність розцінюється як облітерація уретри.

Пацієнтів непокоїть неможливість адекватного сечовипускання, що характеризується слабким потоком сечі, необхідністю напруги м’язів живота під час мікції, розбризкуванням струменя сечі, відчуттям неповного випорожнення сечового міхура, підтіканням сечі. Можливі болі, кров у сечі чи спермі, зниження сили викиду еякуляту. Наявність сечових інфекцій проявляється патологічними виділеннями з уретри та хворобливим сечовипусканням. При вираженій стриктурі сеча може виділятися краплями, в деяких випадках розвивається гостра і хронічна затримка сечовипускання, що вимагає негайної допомоги.

При аналізі анамнезу необхідно з’ясувати можливі причини – захворювання та обставини, що передували розвитку симптомів стриктури уретри. Пацієнтам із підозрою на запальне звуження показано:

• Лабораторне обстеження. Проводиться дослідження мазків на статеві інфекції методами ПІФ, ПЛР-діагностики та бактеріологічного посіву. Загальний аналіз сечі дозволяє виявити еритроцитурію, лейкоцитурію, піурію та інші відхилення від показників норми. За допомогою бакпосіву сечі виявляється збудник інфекції сечових шляхів, визначається антибіотикочутливість виділеної флори.
• Дослідження уродінаміки. Рутинним скринінговим методом при підозрі на стриктуру уретри є урофлоуметрія, що дозволяє оцінити швидкість потоку сечі. При звуження уретри в ході урофлоуметрії отримують характерну криву з фазою плато і подовженням часу мікції. У комплексі обстеження важливу роль відіграють цистометрія, профілометрія, відеоуродинамічне дослідження.
• УЗД сечового міхура. Дозволяє визначити обсяг залишкової сечі, отримати уявлення про рівень декомпенсації функцій.
• Рентгенодіагностика. Рентгенологічну оцінку локалізації та протяжності стриктури отримують під час виконання уретрографії, антероградної цистоуретрографії, мультиспіральної цистоуретрографії. Рентгеноконтрастні методики також дозволяють визначити наявність хибних ходів, дивертикулів уретри, каменів уретри та сечового міхура.
• Ендоскопія. Методи ендоскопічної діагностики (уретроскопія, цистоскопія) дозволяють оглянути зону стриктури, встановити можливі чинники, виконати біопсію тканин для морфологічного дослідження.

Вибір методу лікування здійснюється суто індивідуально залежно від локалізації, ступеня та протяжності рубцево-склеротичних процесів.

• Бужування уретри. При простих, одиночних та непротяжних стриктурах лікування, як правило, починають із бужування уретри. З цією метою використовуються бужі-дилататори різного діаметра та форми (прямі, криві) або уретральні балонні катетери. Недоліком бужування є висока частота рецидивів.
• Стентування уретри. Для запобігання повторному звуженню сечівника вдаються до встановлення уретрального стента, здатного підтримувати адекватний просвіт стенозованої частини уретри. Однак часті випадки усунення або міграції уретральних стентів роблять поширення методу досить обмеженим.
• Уретротомія. При коротких (менше 0,5 см завдовжки) стриктурах, розташованих у бульбарному або бульбомембранозному відділі уретри, може бути виконане розтин стінозованої ділянки – внутрішня уретротомія під візуальним ендоскопічним контролем.
• Резекція уретри. При ділянках звуження довжиною 1-2 см доцільним є проведення відкритої резекції сечівника з анастомотичною уретропластикою «кінець у кінець». Висічення стриктури уретри довжиною понад 2 см вимагає проведення уретропластики з використанням трансплантату із власних тканин пацієнта (шкіри крайньої плоті, слизової оболонки щоки).

Найменший відсоток рецидивів відзначається після проведення реконструктивних операцій на сечівнику. Після бужування уретри чи уретротомії ймовірність повторного стенозу становить понад 50%. Після лікування пацієнти повинні спостерігатися у уролога та стежити за характером сечовипускання. Попередження розвитку патології полягає у профілактиці ЗПСШ, своєчасному лікуванні уретриту, обережному проведенні ендоуретральних процедур, виключенні травм та інших несприятливих факторів. Профілактика рецидиву стриктури потребує вибору адекватного методу лікування патології.