Субдуральна гематома

Субдуральна гематома – обмежене внутрішньочерепне скупчення крові, що локалізується між твердою та арахноїдальною мозковими оболонками. Найчастіше є наслідком травми. Виявляється варіативними за формою та тривалістю порушеннями свідомості та психіки, головним болем, блюванням, осередковим неврологічним дефіцитом (мідріаз, геміпарез, екстрапірамідні розлади). Вирішальну роль діагностиці мають дані КТ чи МРТ. У легких випадках достатнім є консервативне лікування (антифібринолітичне, протинабрякове, симптоматичне), але частіше потрібне хірургічне видалення гематоми.

Субдуральна гематома – локальне скупчення крові, що знаходиться між твердою та павутинною (арахноїдальною) церебральними оболонками. Складає близько 40% від усіх внутрішньочерепних крововиливів, до яких також відносяться епідуральні та внутрішньомозкові гематоми, шлуночкові та субарахноїдальні крововиливи. У переважній більшості спостережень субдуральна гематома виступає наслідком черепно-мозкової травми, частота її народження при тяжкій ЧМТ сягає 22%. Гематоми субдуральної локалізації можуть виникати у будь-якому віці, але частіше спостерігаються у людей віком понад 40 років. Серед пацієнтів співвідношення чоловіків до жінок становить 3:1.

Субдуральні гематоми класифікують на гострі (проявляються в перші 3 доби ЧМТ), підгострі (проявляються в період від 3 до 2 тижнів з моменту травми) і хронічні (проявляються пізніше 2 тижнів). Згідно МКХ-10, виділяють нетравматичний і травматичний субдуральний крововилив з наявністю/відсутністю рани, що проникає в череп. У клінічній практиці субдуральна гематома є предметом вивчення для фахівців у галузі травматології, нейрохірургії та неврології.

Субдуральна гематома формується переважно внаслідок розриву інтракраніальних вен, що виникає в результаті ЧМТ, що проходять в субдуральному просторі. Набагато рідше вона виникає внаслідок судинної церебральної патології (артеріо-венозних мальформацій та аневризм церебральних судин, гіпертонічної хвороби, системного васкуліту) та порушень зсідання крові (коагулопатії, терапії антикоагулянтами). Відмінністю від епідуральної гематоми є можливість двостороннього утворення субдуральної гематоми.

Субдуральна гематома на стороні дії ушкоджуючого агента (гомолатеральна гематома) утворюється при малорухливій голові і невеликій площі контакту з предметом, що травмує. Формування гематоми можливе і без прямого контакту черепа з фактором, що травмує. Це може статися при різкій зупинці або зміні напрямку руху. Наприклад, під час їзди у транспорті, при падінні на сідниці чи ноги. Резке струшування голови, що відбувається при цьому, зумовлює зміщення півкуль мозку всередині черепної коробки, що тягне за собою розрив інтракраніальних вен.

Субдуральна гематома, протилежна стороні пошкодження, зветься контрлатеральною. Вона формується при ударі черепа про масивний малорухливий об’єкт або при дії на нерухому голову предмета, що травмує, з великою площею контакту. Контрлатеральна субдуральна гематома часто пов’язана з розривом вен, які впадають у сагітальний венозний синус. Набагато рідше гематоми субдурального простору обумовлені безпосереднім травмуванням вен та артерій мозкової кори, що відбувається під час розриву твердої церебральної оболонки. Насправді часто спостерігаються двосторонні субдуральные гематоми, що пов’язані з одночасним додатком кількох механізмів травмування.

Гостра субдуральна гематома формується переважно при тяжкій ЧМТ, підгостра або хронічна при легких формах ЧМТ. Хронічна субдуральна гематома укладена в капсулу, яка утворюється через тиждень після травми завдяки активації фібробластів твердої оболонки мозку. Її клінічні прояви обумовлені збільшенням обсягу.

Загальномозкові симптоми

Серед загальномозкових проявів відзначаються розлади свідомості, порушення психіки, цефалгія (головний біль) та блювання. У класичному варіанті характерна трифазність порушень свідомості: втрата свідомості після ЧМТ, подальше відновлення на якийсь час, що позначається як світлий проміжок, потім повторна втрата свідомості. Однак класична клініка трапляється досить рідко. Якщо субдуральний крововилив поєднується з забиттям головного мозку, то світлий проміжок взагалі відсутній. В інших випадках він має стертий характер.

Тривалість світлого проміжку дуже варіабельна: при гострій гематомі – кілька хвилин або годин, при підгострій – до кількох діб, при хронічній – кілька тижнів чи місяців, а іноді й кілька років. У разі тривалого світлого проміжку хронічної гематоми його закінчення може бути спровоковане перепадами артеріального тиску, повторною травмою та ін факторами.

Серед порушень свідомості переважають дезінтеграційні прояви: сутінковий стан, делірій, аменція, онейроїд. Можливі розлади пам’яті, корсаківський синдром, «лобова» психіка (ейфорія, відсутність критики, безглузда поведінка). Найчастіше відзначається психомоторне збудження. У ряді випадків спостерігаються генералізовані епіприступи.

Пацієнти, якщо можливий контакт, скаржаться на головний біль, дискомфорт при русі очними яблуками, запаморочення, іррадіацію болю в потилицю та очі, гіперчутливість до світла. У багатьох випадках хворі вказують на посилення цефалгії після блювання. Зазначається ретроградна амнезія. При хронічних гематомах можливе зниження зору. Гострі субдуральні гематоми, що призводять до компресії мозку та мас-ефекту (дислокаційного синдрому), супроводжуються ознаками ураження мозкового стовбура: артеріальною гіпотонією або гіпертензією, дихальними порушеннями, генералізованими розладами тонусу м’язів та рефлексів.

Осередкові симптоми

Найбільш важливим осередковим симптомом виступає мідріаз (розширення зіниці). У 60% випадків гостра субдуральна гематома характеризується мідріазом за її локалізації. Мідріаз протилежної зіниці зустрічається при поєднанні гематоми з осередком забиття в іншій півкулі. Мідріаз, що супроводжується відсутністю або зниженням реакції на світло, типовий для гострих гематом, із збереженою реакцією на світло – для підгострих та хронічних. Мідріаз може поєднуватися з птозом та окоруховими порушеннями.

Серед осередкової симптоматики можна відзначити центральний геміпарез та недостатність VII пари (особового нерва). Порушення мови, як правило, виникають, якщо субдуральна гематома розташовується в оболонках домінантної півкулі. Сенсорні розлади спостерігаються рідше за пірамідні порушення, зачіпають як поверхневі, так і глибокі види чутливості. У ряді випадків має місце екстапірамідний симптомокомплекс у вигляді пластичного тонусу м’язів, оральних автоматизмів, появи хапального рефлексу.

Варіабельність клінічної картини ускладнює розпізнавання субдуральних крововиливів. При діагностиці неврологом враховуються характер травми, динаміка порушення свідомості, наявність світлого проміжку, прояви «лобової» психіки, дані неврологічного статусу. Усім пацієнтам обов’язково проводиться рентгенографія черепа. Без інших способів розпізнавання гематоми може сприяти Ехо-ЕГ. Допоміжним методом діагностики хронічних гематом є офтальмоскопія. На очному дні офтальмолог найчастіше визначає застійні диски зорових нервів із їхньою частковою атрофією. Під час проведення ангіографії церебральних судин виявляється характерний «симптом облямівки» – серпоподібна зона аваскуляризації.

Вирішальними методами у діагностиці субдуральної гематоми є КТ та МРТ головного мозку. У діагностиці гострих гематом перевагу надають КТ головного мозку, яка в таких випадках виявляє однорідну зону підвищеної щільності, що має серпоподібну форму. З часом відбувається розущільнення гематоми та розпад кров’яних пігментів, у зв’язку з чим через 1-6 тижнів. вона перестає відрізняється за щільністю від навколишніх тканин. У подібній ситуації діагноз ґрунтується на зміщенні латеральних відділів мозку у медіальному напрямку та ознаках здавлення бічного шлуночка.

Під час проведення МРТ може спостерігатися знижена контрастність зони гострої гематоми; хронічні субдуральні гематоми, як правило, відрізняються гіперінтенсивністю в режимі Т2. У скрутних випадках допомагає МРТ із контрастуванням. Інтенсивне накопичення розмаїття капсулою гематоми дозволяє диференціювати її від арахноїдальної кісти або субдуральної гігроми.

Консервативна терапія здійснюється у пацієнтів без порушень свідомості, що мають гематому завтовшки не більше 1 см, що супроводжується зміщенням церебральних структур до 3 мм. Консервативне лікування та спостереження в динаміці з МРТ або КТ контролем показано також пацієнтам у комі або сопорі при об’ємі гематоми до 40 мл та внутрішньочерепному тиску нижче 25 мм рт. ст. Схема лікування включає: антифібринолітичні препарати (амінокапронову кислоту, вікасол, апротинін), ніфедипін або німодипін для профілактики вазоспазму, манітол для попередження набряку мозку, симптоматичні засоби (протисудомні, анальгетики, седативні, протиблювотні).

Гостра та підгостра субдуральна гематома з ознаками здавлення головного мозку та дислокації, наявністю осередкової симптоматики або вираженої внутрішньочерепної гіпертензії є показанням до проведення термінового хірургічного лікування. При швидкому наростанні дислокаційного синдрому проводиться ургентне видалення ендоскопічне гематоми через фрезевий отвір. При стабілізації стану пацієнта нейрохірургами здійснюється широка краніотомія з видаленням субдуральної гематоми та вогнищ розмозження. Хронічна гематома потребує хірургічного лікування при наростанні її обсягу та появі застійних дисків при офтальмоскопії. У разі вона підлягає зовнішньому дренированию.

Число смертельних випадків становить 50-90% і найвище у літніх пацієнтів. Слід зазначити, що летальність обумовлює не так субдуральна гематома, як травматичні пошкодження тканин мозку. Причиною смерті є дислокація мозкових структур, вторинна церебральна ішемія, набряк головного мозку. Загроза смертельного наслідку залишається і після хірургічного лікування, оскільки в післяопераційному періоді можливе наростання церебрального набряку. Найбільш сприятливі результати відзначаються під час проведення операції у перші 6 год. з моменту ЧМТ. У легких випадках при успішному консервативному лікуванні субдуральна гематома розсмоктується протягом місяця. Можлива її трансформація у хронічну гематому.

Профілактика субдуральних крововиливів тісно пов’язана з попередженням травматизму взагалі та травм голови зокрема. До заходів безпеки належать: носіння шоломів при їзді на мотоциклі, велосипеді, роликах, скейті; носіння касок на будівництві, при сходженні в горах, заняття байдарковим спортом та іншими видами екстріму.