Субдуральна гігрома

Субдуральна гігрома — локальне надлишкове накопичення прозорої або домішки крові, що має, цереброспінальної рідини в проміжку між твердою і арахноїдальною церебральними оболонками. Гігрома може бути травматичною, мимовільною та ятрогенною. У клініці переважають загальномозкові симптоми, осередковий дефіцит виражений помірно. Діагностика включає рентгенографію черепа, оцінку неврологічного статусу, МРТ чи КТ головного мозку; за відсутності останніх – Ехо-ЕГ та люмбальну пункцію. Субклінічні гігроми малого розміру підлягають спостереженню. В інших випадках проводиться дренування гігроми. При рецидивуванні встановлюється гігромо-перитонеальний шунт.

Субдуральна гігрома (грец. Hygros – вологий) – скупчення цереброспінальної рідини між підпаутинної (арахноїдальної) і твердої церебральної оболонкою. При тяжкій черепно-мозковій травмі (ЧМТ) поєднується з субдуральними гематомами та забиттям головного мозку. Гігрома субдурального простору відрізняється від гематоми тієї ж локалізації відсутністю капсули та прозорістю свого вмісту, який може містити лише невелику домішку крові. Відомі випадки трансформації гігроми у субдуральну гематому хронічної течії внаслідок крововиливу у гігрому з подальшою інкапсуляцією.

Субдуральна гігрома може сформуватися у будь-якому віковому періоді. Однак ризик її появи наростає з віком та за наявності атрофічних змін у церебральних тканинах. Найчастіша локалізація субдуральної гігроми – це надвисочні області. Клінічні прояви гігроми обумовлені збільшенням її обсягу та здавленням нею прилеглих церебральних тканин. При малому обсязі вмісту субдуральна гігрома має субклінічну течію і може стати несподіваною знахідкою під час обстеження з приводу іншої церебральної патології. У силу своєї локалізації субдуральна гігрома перебуває у сфері інтересів фахівців у галузі неврології та нейрохірургії.

Вважається, що найчастіше субдуральна гігрома є наслідком травм голови, причому як важких, а й легких, навіть незначних. Однак гігрома може виникати і з інших причин, зокрема мимоволі. Основні причини включають:

• ЧМТ. Різні дані вказують на діагностування гігроми у 5-20% закритої черепно-мозкової травми. Час формування гігроми може варіювати, у зв’язку з чим виділяють гострі, підгострі та хронічні травматичні гігроми.
• Розрив кісти. В основі мимовільних, або нетравматичних, гігром лежить, як правило, розрив арахноїдальної кісти. Оскільки арахноїдальні кісти часто мають вроджений характер, субдуральні гігроми, що сформувалися внаслідок їхнього розриву, діагностуються переважно у молодому віці та у дітей. Описано випадки вродженої гігроми церебральних оболонок.
• Ятрогенії. Окрему групу складають гігроми ятрогенного генезу, що формуються після нейрохірургічних операцій. Найчастіше утворення гігром спостерігається після втручань із приводу внутрішньомозкових пухлин, арахноїдальних кіст та аневризм судин головного мозку. Ятрогенний механізм формування гігром пов’язують з ліквореєю, що виникає після операції.

Питання патогенезу гігроми травматичного генезу досі залишається відкритим. Відповідно до однієї теорії гігрома утворюється внаслідок розриву павутинної церебральної оболонки з формуванням клапана, за допомогою якого відбувається нагнітання цереброспінальної рідини субдуральний простір. Відповідно до іншої теорії патогенезу гігрома є наслідком скупчення ексудату травмованої твердої церебральної оболонки. Ряд дослідників вважають, що гігром субдуральної локалізації формується за рахунок роз’єднання твердої і арахноїдальної оболонки в момент травми з появою між ними порожнини, в яку виливається цереброспінальна рідина пошкоджених базальних цистерн.

Клінічні ознаки багато в чому аналогічні до симптомів гематоми аналогічної локалізації. До них відносяться: втрата свідомості та її сплутаність, що здавлює або розпирає цефалгія, нудота та блювання, погіршення зору, порушення мови, втрата пам’яті, дискоординаторні симптоми. Можливі психічні розлади: перепади настрою, агресивність, безглузда поведінка, елементи дезорієнтації. У міру збільшення гігроми обсягом з’являються і наростають ознаки здавлення головного мозку. Цей процес відбувається поступово, ніж при субдуральной гематомі. Прогресуючий мас-ефект призводить до дислокації церебральних структур та компресії довгастого мозку з виникненням дихальних та серцевих розладів.

Вогнищевий неврологічний дефіцит має більш м’яку виразність, ніж при гематомі субдурального простору. Він, як правило, представлений анізокорією та геміпарезом. Оболонкові симптоми як ригідності потиличних м’язів констатується лише в 20% пацієнтів. Приблизно у 40% відзначаються епіприступи, частіше генералізованого характеру. Хронічна гігрома при малому обсязі може мати субклінічну течію. Її трансформація у хронічну гематому може бути спровокована додатковим травмуванням.

Діагностичний алгоритм при травмі голови включає ретельне неврологічне та інструментальне обстеження. Основні методи діагностики включають:

• Рентген. У першому етапі виконується рентгенографія черепа. Ангіографія церебральних судин не завжди сприяє виявленню гігроми, яка подібно до гематоми виявляється у вигляді безсудинної смуги і не відрізняється від неї.
• Ехоенцефалографія. Допомагає встановити ступінь підвищення внутрішньочерепного тиску та наявність дислокації церебральних структур.
• Люмбальна пункція. (за відсутності протипоказань). Дослідження цереброспінальної рідини дає виражене підвищення концентрації альбуміну, за наявності субарахноїдального крововиливу виявляється кров.
• Томографія. Диференціювати гігрому субдурального простору від пухлин церебральних оболонок, арахноїдальної кісти та субдуральної гематоми дозволяє лише проведення МРТ або КТ головного мозку. Найчастіше на томографії можна побачити т.з. доріжку, що з’єднує гігрому з цистернами основи мозку. Томографія дозволяє точно встановити локалізацію та обсяг гігроми, виявити інші церебральні ушкодження при ЧМТ, оптимально спланувати лікувальні заходи.

Консервативну терапію гігром здійснюють неврологи, хірургічне лікування – нейрохірурги. Субдуральна гігрома невеликих розмірів, що не дає клінічних проявів, потребує динамічного спостереження, у тому числі і томографічного. При наростанні її обсягу показано хірургічне дренування.

Хірургічна аспірація вмісту гігром здійснюється під загальним наркозом через фрезевий отвір в черепі. Потім проводиться установка субдурального дренажу, який знімають через 1-2 доби. Субдуральна гігрома має схильність до рецидивів. Багато пацієнтів змушені неодноразово проходити процедуру дренування. Численні рецидиви є приводом для розгляду питання про можливість проведення шунтуючої операції із створенням гігромо-перитонеального шунту.

Прогноз гігроми багато в чому залежить від супутніх обставин: наявності травматичних ушкоджень речовини та оболонок мозку, ступеня розвитку церебрального ангіоспазму, віку пацієнта, існування атрофії мозку тощо. сприятливий прогноз до 100% зворотного розвитку всіх неврологічних симптомів.