Субклінічний гіпотиреоз

Субклінічний гіпотиреоз – це доклінічна стадія гіпофункції щитовидної залози (ЩЗ), що характеризується підвищенням рівня тиреотропіну за нормальних значень вільних фракцій тиреоїдних гормонів. Специфічні симптоми гіпотиреозу відсутні або виражені мінімально (тривожність, пригніченість настрою, стомлюваність, зниження уваги та пам’яті). Часто розвивається метаболічний синдром. Діагноз підтверджується за даними дослідження функції ЩЗ (ТТГ, Т4 св., Ат до ТПО), ехографії ЩЗ. Замісна терапія L-T4 призначається за індивідуальними показаннями.

Субклінічний гіпотиреоз (СГ, СКГТ, прихований/латентний гіпотиреоз, мінімальна тиреоїдна недостатність) – зниження функції ЩЗ, при якому на тлі збільшення синтезу ТТГ зберігаються нормальні рівні Т3 та Т4, а також відсутня симптоматика гіпотиреозу. Популяційна частота патології, залежно від статі та віку, становить від 4 до 15%. Часто субклінічний гіпотиреоз розцінюють як предстадію маніфестного гіпотиреозу. У ґендерній структурі хворих переважають жінки (Ж:М – 2:1). СГ є ризик-фактором розвитку серцево-судинних захворювань, репродуктивних невдач, тому в сучасній ендокринології йому приділяється підвищена увага.

Етіологія субклінічного гіпотиреозу багатофакторна. Основні механізми, що призводять до недостатності функції ЩЗ, включають руйнування тканини тиреоїдної, порушення синтезу гормонів, токсичне пригнічення функції залози. Безпосередніми причинами латентного гіпотиреозу є:

• Хронічний аутоімунний тиреоїдит (ХАІТ). Найчастіше стійкий СГ розвивається у результаті тиреоїдиту Хашимото. Антитіла до ферменту тиреопероксидази атакують клітини ЩЗ, викликаючи загибель тиреоцитів, зменшення кількості функціонуючих клітин та секреції тиреоїдних гормонів.
• Дефіцитні стани. Причиною як маніфестного, так і субклінічного гіпотиреозу може бути йодна недостатність. Йододефіцит часто посилюється нестачею білка в їжі, дефіцитом селену.
• Інтоксикація. До хімічних токсикантів, що згубно впливають на функцію ЩЗ, належать компоненти тютюнового диму (окис вуглецю), хлор, бензол, марганець. Лікарсько-індуковане зниження гормональної активності ЩЗ може бути пов’язане з прийомом препаратів літію, сульфаніламідів, аміодарону, йодиду калію.
• Інші причини. Можливими тригерами субклінічного гіпотиреозу можуть стати хірургічна резекція ЩЗ, радіойодтерапія, променева терапія пухлин голови та шиї. Транзиторна гіпофункція ендокринного органу може бути викликана підгострим, післяпологовим тиреоїдитом, тяжкими загальними захворюваннями.

Фактори ризику

До розвитку субклінічного гіпотиреозу частіше схильні особи жіночої статі, які мають такі фактори ризику:

Спровокувати маніфестацію СКГТ можуть вагітність, стресові ситуації, інтеркурентні захворювання.

Існує зворотна залежність між значенням вільного тироксину (Т4 св.) та тиреотропним гормоном гіпофіза (ТТГ), тому навіть незначне зниження синтезу Т4 веде до кратного збільшення ТТГ. Перебіг аутоімунного тиреоїдиту супроводжується поступовою деструкцією залозистої тканини, внаслідок чого зменшується продукція тиреоїдних гормонів та підвищується рівень тиреотропіну.

Високі значення ТТГ призводять до гіперстимуляції щитовидної залози, за рахунок чого продукція Т4 тривалий час зберігається в межах норми, частіше на нижній межі норми. Тканини-мішені вкрай чутливі навіть до субклінічних гормональних коливань, що зумовлює полісистемність ураження.

Відбувається уповільнення всіх видів метаболізму. Зниження білкового обміну веде до накопичення в тканинах глікозаміногліканів, які сприяють затримці води, появі пастозності тканин. Порушення ліпідного обміну проявляється гіперхолестеринемією, гіпертригліцеридемією. Уповільнення утилізації вуглеводів призводить до підвищення рівня інсуліну, порушення толерантності до глюкози.

Розвиваються структурно-функціональні зміни у різних органах: артеріальних судинах, серцевому м’язі, головному мозку, органі зору, репродуктивній системі.

За визначенням прихований гіпотиреоз протікає безсимптомно. Однак при ретельному розпитуванні пацієнтів у 25-50% з них спостерігаються слабо або помірно виражені ознаки гіпофункції ЩЗ. Багато ознак СКГТ залишаються недооціненими: набряки під очима списують на безсоння і перевтому, збільшення маси тіла – на гіподинамію, а забудькуватість, апатія, млявість у літніх пацієнтів пояснюється похилим віком. Тому діагноз субклінічного гіпотиреозу зазвичай виставляється ретроспективно лише після виявлення характерного гормонального дисбалансу.

При СКГТ спостерігаються порушення з боку багатьох систем. Найбільш типовими неврологічними скаргами є знижена працездатність, пригнічений настрій, безпричинна тривога, порушення сну. Відзначається погіршення пам’яті та уваги, помірне когнітивне зниження. Нерідко розвивається рефрактерна до терапії депресія.

Значною мірою до дефіциту тиреоїдних гормонів чутлива серцево-судинна система. Хворі з субклінічним гіпотиреозом часто страждають на дисліпідемію, артеріальну гіпертензію, порушення ритму та провідність. Однією з частих проблем пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом є метаболічний синдром, що поєднує в собі підвищений ІМТ, інсулінорезистентність та збільшений артеріальний тиск.

Порушення репродуктивної системи включають менструальну дисфункцію (аменорею, менометрорагії), ендометріоз, безпліддя. Супутниками субклінічного гіпотиреозу з боку шлунково-кишкового тракту часто є запори, ЖКБ, дискінезія ЖВП. Серед інших розладів при СГ трапляється гіпохромна анемія, підвищений внутрішньоочний тиск, міалгії, поліартрити, набряковий синдром.

У вагітних субклінічний гіпотиреоз здатний спровокувати такі ускладнення, як викидень, прееклампсію, відшарування плаценти, передчасні пологи. На його фоні статистично частіше розвиваються гестаційний діабет та гіпертензія. Діти, народжені від матерів із СГ, мають низьку оцінку за шкалою АПГАР, найгірші показники інтелекту.

Субклінічний гіпотиреоз є предиктором підвищеного ризику виникнення кардіоваскулярних ускладнень та смертності від них. Так, у хворих на СКГТ є схильність до розвитку атеросклерозу аорти, атеротромбозів, гіпертрофічної кардіоміопатії, ІХС, серцевої недостатності. Протягом кількох років можливе прогресування субклінічного гіпотиреозу до маніфестної форми (у віці старше 65 років, за наявності ТТГ>12 мед/л, підвищеного титру Ат до ТПО).

Основний та вирішальний метод підтвердження субклінічного гіпотиреозу – лабораторний. Всім пацієнтам необхідна консультація лікаря-ендокринолога з метою оцінки клінічної симптоматики, інтерпретації результатів аналізів, вирішення питання щодо доцільності призначення замісної терапії. Обов’язковий діагностичний мінімум включає:

• Гормональні дослідження. Маркерами субклінічного гіпотиреозу є підвищення ТТГ (>4 МО/л), нормальний рівень Т4 св. При ХАІТ визначається високий титр АТ-ТПО. Може мати місце гіперпролактинемія.
• Клінічний та біохімічний аналізи крові. У хворих на СКГТ виявляється дисліпопротеїнемія: зниження рівня ЛПВЩ, підвищення ЛПНЩ, загального холестерину, тригліцеридів, збільшення коефіцієнта атерогенності. Характерно підвищення рівня глікемії, інсуліну, HOMA-IR. Нерідко виявляється нормо-або гіпохромна анемія.
• Ехографію. За даними УЗД щитовидної залози виявляють ознаки аутоімунного тиреоїдиту, вузли ЩЗ. ЕхоКГ виявляє гіпертрофію міокарда. При проведенні тестів навантаження відзначається зниження ударного об’єму, серцевого індексу, максимальної швидкості в аорті в порівнянні з пацієнтами без субклінічного гіпотиреозу.
• Психодіагностику. При обстеженні за шкалою Векслера у ряду хворих на СГ діагностують зниження пам’яті та уваги. Інші тести та опитувальники демонструють підвищений занепокоєння, схильність до невротичних реакцій, депресії.

Диференційна діагностика

Субклінічний гіпотиреоз слід диференціювати з іншими станами, що протікають з минущою або стійкою гіперсекрецією тиреотропіну:

Питання необхідності корекції СГ залишається дискутабельним. Нині доцільність призначення терапії визначається індивідуально, з лабораторних показників, віку, чинників ризику, прояву субклінічного гіпотиреозу. При первинному виявленні підвищеного рівня ТТГ рекомендується повторити аналіз через 3-6 місяців, щоб виключити транзиторний гіпотиреоз. Показаннями до призначення ЗГТ є:

• стійка гіпертиреотропінемія;
• ТТГ ≥ 10 мед/л;
• ТТГ 5-10 мед/л за наявності Ат до ТПО, дисліпідемії, СН та інших супутніх порушень;
• вагітність або підготовка до вагітності у жінок із СГ.

Як замісну терапію застосовують препарати левотироксину. Цільове значення ТТГ знаходиться в діапазоні 0,5-2,0 мед/л. Терапія проводиться довічно під контролем рівня ТТГ.

Нормалізація рівня ТТГ внаслідок проведення терапії призводить до відновлення показників ліпідного та вуглеводного обміну, покращення перебігу психічних процесів, зниження ризику серцево-судинних катастроф. За відсутності лікування відбувається перехід субклінічного гіпотиреозу на маніфестну стадію.

Профілактичний напрямок включає корекцію харчування для достатнього надходження мікроелементів та білка, обмеження впливу токсикантів на ЩЗ, виключення безконтрольного прийому медикаментів. Для своєчасного виявлення субклінічного гіпотиреозу Американська тиреоїдологічна асоціація рекомендує кожні 5 років проводити скринінг ТТГ жінкам старше 35 років та чоловікам старше 50 років.