Субкон’юнктивальний крововилив

Субкон’юнктивальний крововилив – обмежене скупчення крові у просторі між склерою та кон’юнктивою. Патологія характеризується безсимптомним перебігом, рідко виникає зоровий дискомфорт, відчуття стороннього тіла у вічі. Для встановлення діагнозу проводять зовнішній огляд зони ураження, біомікроскопію ока, гоніоскопію, офтальмоскопію, призначають аналіз крові та коагулограму. У більшості випадків лікування не потрібне. Як допоміжну терапію використовують лікарські засоби групи ангіопротекторів, препарати штучної сльози, вітаміни Р і С.

Субкон’юнктивальний крововилив або гіпосфагма – поширене явище в практичній офтальмології. Ознаки даної патології виявляються у 98% пацієнтів із контузією очного яблука. Згідно зі статистичними даними, кровотеча на фоні травматичного ураження виникає в 10 разів рідше за крововиливи нетравматичного генезу. У чоловіків захворювання діагностують частіше, ніж у жінок, що пов’язано з вищими фізичними навантаженнями. Підкон’юнктивальна гематома може розвиватися у будь-якому віці, найрідше зустрічається в період новонародженості. Географічних особливостей поширення немає.

Подконъюнктивальное кровотеча – це поліетиологічний стан, основу розвитку якого лежать місцеві чи системні патологічні процеси. Рідко гіпосфагма виникає при підвищених фізичних навантаженнях або збільшення венозного тиску, що спостерігається при сильному кашлі, блювоті. Виявлення субкон’юнктивальної кровотечі в неонатальному періоді свідчить про синдром травматичної асфіксії або дефіцит вітаміну С. Причинами появи симптомів захворювання у дорослому віці є:

• Підвищення внутрішньоочного тиску. Пошкодження капілярів мікроциркуляторного русла часто виникає і натомість офтальмогіпертензії. До групи ризику також входять пацієнти із гіпертонічною хворобою, гіпертиреозом.
• Механічне пошкодження кон’юнктиви. Провокувати субкон’юнктивальні крововиливи можуть травми органу зору, рідше – інтенсивне протирання очей, попадання стороннього тіла.
• Зміна реологічних властивостей крові. Зниження в’язкості крові обумовлено анемічним синдромом, вродженою або набутою коагулопатією, прийомом лікарських засобів із групи антикоагулянтів та антиагрегантів.
• Гострий геморагічний кон’юнктивіт . Виникнення геморагічної форми захворювання обумовлено інфікуванням вірусом Коксакі чи ентеровірусом.
• Травми голови та очі. Підкон’юнктивальна гематома – поширений симптом черепно-мозкової травми, перелому основи черепа та контузійних уражень очного яблука.
• Ятрогенна дія. Розвиток гіпосфагми часто потенціює пошкодження кровоносних судин при виконанні ретро-або парабульбарних ін’єкцій. Патологія може виникати в післяопераційному періоді під час виконання розрізів кон’юнктиви або накладення швів.

Кон’юнктивальна оболонка містить безліч дрібних судин, схильних до підвищеної ламкості. Ушкодження капілярної мережі кон’юнктиви призводить до спонтанного розвитку регіонального крововиливу. Кров’яні згустки при цьому накопичуються між кон’юнктивою та склерою, що проявляється утворенням яскраво-червоної гематоми. Згідно з іншою патогенетичною теорією, підкон’юнктивальна кровотеча виникає при порушеннях у системі згортання. Розлад гемостазу обумовлений відсутністю або низьким вмістом факторів згортання, кількісними або якісними аномаліями тромбоцитів або патологією ендотеліального шару судинної стінки.

Розрізняють вроджену та набуту форму нозології. Субкон’юнктивальний крововилив прийнято класифікувати залежно від площі ураження. Виділяють такі варіанти захворювання:

• І ступінь. Ознаки кровотечі візуалізуються на 1/4 поверхні очного яблука.
• ІІ ступінь. У патологічний процес залучено трохи більше половини площі орбітальної кон’юнктиви.
• ІІІ ступінь. Відзначається ураження від 2/3 простору між зовнішньою оболонкою ока та склерою до повного заповнення кров’яними згустками.

Виразність клінічних проявів визначається широкістю ураження. При І-ІІ ступені кровотечі пацієнти не скаржаться. ІІІ ступінь супроводжується дискомфортом, що посилюється при морганні, почуттям стороннього тіла. Патологія не викликає больового синдрому та зорової дисфункції. Хворі відзначають виражений косметичний дефект, помітний неозброєним оком. На білому тлі склери візуалізується червона ділянка крововиливу неправильної форми, розмір якої визначається стадією. Протягом 2-14 днів симптоми самостійно зникають. Рідко клінічні прояви зберігаються протягом 3 тижнів та більше. При виникненні патології на тлі порушення гемостазу субкон’юнктивальні крововиливи набувають рецидивуючого характеру.

Ускладнення спостерігаються дуже рідко. Велике ураження стає причиною приєднання інфекційних та запальних ускладнень (кон’юнктивіт, блефарит, кератит). При ятрогенній етіології можливе нагноєння гематоми з подальшим розвитком пан- та ендофтальміту, рідше – генералізацією інфекції у формі сепсису. Порушення розподілу слізної плівки проявляється синдромом сухого ока, ксерофтальмією. Кровотеча може супроводжуватися крововиливом у передню камеру ока (ПКГ) чи склоподібне тіло. ІІІ ступінь призводить до незначного підвищення офтальмотонусу.

Для встановлення попереднього діагнозу досить провести зовнішній огляд. На початкових стадіях зона орбітальної кон’юнктиви має яскраво-червоний колір, який пізніше змінюється жовто-зеленим забарвленням. Комплекс інструментальних та лабораторних методів обстеження включає:

• Біомікроскопію ока. Мета проведення дослідження – візуалізувати джерело кровотечі. Дозволяє виявити ознаки розвитку запальних та інфекційних ускладнень.
• Гоніоскопію. Методика застосовується для виключення супутньої кровотечі у ПКГ.
• Офтальмоскопію. Огляд очного дна необхідний виявлення симптомів ураження внутрішньої оболонки ока, центральної вени сітківки і диска зорового нерва.
• Загальний аналіз крові (ОАК). До сприятливих факторів відносяться такі зміни реології, як зниження рівня тромбоцитів, еритроцитів, гемоглобіну та кольорового показника.
• Коагулограму. Проводиться виявлення ознак порушення згортання. Про патологію системи гемостазу свідчить збільшення протромбінового часу, активованого часткового тромбінового часу (АЧТВ), зниження концентрації фібриногену.

Диференціальна діагностика здійснюється з гемофтальмом та гіфемою. На відміну від гіпосфагми, при гемофтальмі кров’яні згустки накопичуються в склоподібному тілі, специфічні прояви включають плаваючі помутніння перед очима, світлобоязнь, поява туману перед очима. Методом візометрії визначається зниження зорових функцій. Відмінною рисою гіфеми є наявність рівня крові в області райдужної оболонки, що виявляється під час візуального огляду. При виявленні змін у ОАК чи коагулограмі показано консультацію гематолога.

Застосування спеціальних методів лікування не потрібне, оскільки всі прояви самостійно нівелюються протягом 1-3 тижнів. Етіотропна терапія зводиться до усунення основного захворювання. За індивідуальними показаннями призначаються:

• Ангіопротектори. Показано пероральний прийом з метою збільшення резистентності капілярної стінки. Лікарські засоби мають спазмолітичний ефект, покращують мікроциркуляцію та реологію крові.
• Вітамінотерапія. При частих кровотечах рекомендовано застосування вітамінів С, Р (рутин), які мають капіляропротекторну дію.
• Зволожуючі препарати. Активний компонент зволожуючих засобів (гідроксипропілцелюлоза) сприяє потовщенню та стабілізації слізної плівки, більш швидкому розсмоктування гіпосфагми.
• Антибактеріальні засоби. Необхідні у разі розвитку субкон’юнктивального крововиливу на тлі гострого геморагічного кон’юнктивіту або у разі виникнення вторинних запальних ускладнень.

Прогноз для життя та працездатності сприятливий. Розвиток патології не призводить до порушення зорових функцій. Специфічної профілактики немає. Неспецифічні превентивні заходи зводяться до контролю внутрішньоочного та системного артеріального тиску, своєчасної діагностики та лікування захворювань крові та органу зору. При виявленні ознак кровотечі слід скасувати антикоагулянти та антиагреганти (аспірин, клопідогрель, гепарин) або зменшити дозування. Пацієнтам із рецидивуючими субкон’юнктивальними крововиливами слід 2 рази на рік проходити обстеження у офтальмолога та гематолога.