Субмукозна міома матки

Субмукозна міома – Доброякісна гормонозалежна пухлина, розташована в підслизовому шарі матки і утворена гладком’язовими клітинами міометрія. Майже у половині випадків протікає безсимптомно. Може проявлятися меноррагіями, наростаючою анемією, болями внизу живота під час менструації, неможливістю завагітніти або виносити дитину. Для діагностики захворювання використовують трансвагінальне УЗД, гідросонографію, гістероскопію, допплерографію та ангіографію малого тазу. Залежно від особливостей перебігу вибирають один із методів консервативного, комбінованого, хірургічного органозберігаючого або радикального лікування.

Субмукозну або підслизову міому (лейоміому) діагностують у 32% від усіх випадків виявлення міоматозних вузлів. Захворювання вражає жінок репродуктивного віку і ніколи не виникає у дівчаток до першої менструації. Найчастіше виявляється у пацієнток віком 33-40 років. В останні роки намічається тенденція до «омолодження» патології та виявлення субмукозних вузлів у хворих 20-25 років. Після настання клімаксу підслизові міоми зазвичай не розвиваються, а вже існуючі вузли регресують. Існує тісна взаємозалежність між захворюванням та проблемою безпліддя – у кожної п’ятої жінки, яка не може завагітніти, наявність міоматозних вузлів є єдиною патологією репродуктивної системи.

Найбільш ймовірними причинами виникнення підслизових вузлів є гормональний дисбаланс та зміна чутливості гладких клітин міометрія до дії жіночих статевих гормонів. До розвитку субмукозної лейоміоми можуть призвести:

• Спадкова схильність. Проліферацію клітин міометрію провокує генетично обумовлену зміну їхньої чутливості до естрогену та прогестерону.
• Гіпоталамо-гіпофізарні порушення. Гормональний дисбаланс виникає при зміні рівня фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів. Розлад може спостерігатися при судинних та травматичних ушкодженнях головного мозку, значних психоемоційних навантаженнях.
• Зміна ендокринної функції яєчників. Рівень секреції естрогену, прогестерону та нормальне співвідношення між цими гормонами порушується при запальних захворюваннях (оофориті, сальпінгіті, аднекситі), травмі, пухлинах.
• Травматичне пошкодження міометрію. Чутливість гладком’язових клітин змінюється через часті аборти, інвазивні лікувальні та діагностичні процедури.
• Дія екстрагенітальних факторів. Порушення вироблення жіночих статевих гормонів спостерігається при цукровому діабеті, ураженні щитовидної залози, деяких інших ендокринних захворюваннях. Рівень естрогену в крові може підвищуватись на тлі ожиріння, оскільки клітини жирової тканини здатні продукувати цей гормон.
• Неконтрольований прийом гормональних контрацептивів. При тривалому використанні контрацептивних препаратів може порушуватись секреція статевих гормонів, що регулюють овуляторний цикл.
• Застій у малому тазі. На думку ряду авторів, причинами гормонального дисбалансу є венозний застій через відсутність регулярної сексуальної розрядки та сидячого способу життя.

Варто відзначити, що далеко не у всіх зазначених ситуаціях у жінок виникає субмукозна міома. Тому пошук пускових факторів розвитку захворювання ще продовжується.

Спочатку під впливом провокуючих факторів поблизу мікросудин у м’язовому шарі матки формується активна зона, у клітинах якої прискорюються обмінні процеси, підвищується тканинна проникність. Надалі гладком’язові клітини цієї зони починають накопичуватися в мікроскопічно і макроскопічно обумовлені вузли. Згодом чутливість проліферуючої тканини до дії гормонів зменшується, запускаються власні аутокринопаракринні механізми росту. Харчування субмукозних міом забезпечують судини, що втратили свою адвентиційну оболонку. Підслизовий вузол, що росте, збільшує площу відторгнення ендометрію і зменшує здатність міометрія до скорочення, що провокує більш рясні, тривалі і хворобливі менструальні кровотечі.

Підслизові міоми відрізняються кількістю вузлів, локалізацією, розмірами та будовою. Для класифікації захворювання використовуються такі критерії:

• Кількість вузлів. Розрізняють поодинокі та множинні субмукозні міоми.
• Розміри. Підслизові пухлини розміром до 20 мм (до 4-5 тижнів вагітності) вважаються маленькими, від 20 до 60 мм (від 4-5 до 10-11 тижнів) – середніми, більше 60 мм (12 тижнів і більше) – більшими.
• Місце розташування. Найчастіше новоутворення локалізуються у тілі матки, в 5% – у сфері шийки.
• Морфологія. Залежно від типу клітин та активності їх проліферації виділяють прості підслизові міоми, проліферуючі вузли та предсаркоми.

Симптоматика залежить від давності виникнення, розмірів та інтенсивності зростання вузла. На початкових етапах симптоми зазвичай відсутні, новоутворення стає випадковою знахідкою при гінекологічному огляді або УЗД. Першою найбільш характерною ознакою росту субмукозного вузла є менорагія – рясна менструальна кровотеча зі згустками крові, тривалість якого перевищує тривалість звичайної менструації. Кров’янисті виділення також можуть спостерігатися у міжменструальний період. Через приватні значні крововтрати розвивається анемія із загальним нездужанням, блідістю шкіри, запамороченнями, головними болями, зниженням працездатності.

Болі при субмукозному розташуванні вузла, за даними фахівців у сфері гінекології, спостерігаються у 20-50% пацієнток. Вони зазвичай виникають під час менструації, носять спазмовий характер, локалізуються в нижній частині живота і можуть віддавати в поперек. На відміну від субсерозної міоми, підслизова пухлина зазвичай не впливає на розташовані поряд органи. У 10-40% випадків відзначається порушення репродуктивної функції – неможливість завагітніти або мимовільне переривання вагітності.

Субмукозна міома може ускладнюватись масивними матковими кровотечами, розвитком вираженої анемії. При значній деформації порожнини матки зростає ризик безпліддя, викиднів, патологічної вагітності та пологів. У 7-16% випадків вузол піддається сухому чи вологому некрозу. За наявності висхідної інфекції підслизова міома може нагноитися або абсцедувати, при цьому у пацієнтки підвищується температура, виникає озноб, біль унизу живота, змінюється загальний стан. Найбільш грізним ускладненням є «народження» підслизового вузла, яке супроводжується «кинджальними» болями внизу живота, кровотечею, ризиком інфікування. Злоякісне переродження пухлини відзначається рідко (1,5-3% випадків захворювання).

Оскільки клінічна симптоматика при субмукозній міомі неспецифічна та виражена не у всіх пацієнток, важливу роль у діагностиці відіграють фізикальні та інструментальні дослідження. До плану обстеження зазвичай включають:

• Огляд гінеколога. При бімануальній пальпації виявляється збільшена матка.
• Трансвагінальне УЗД, гідросонографію, доплерографія. Методики дозволяють визначити розміри, тип та структуру вузлів, виявити патологію ендометрію, оцінити товщину гладком’язового шару та інтенсивність кровотоку.
• Гістероскопію. У матці виявляють овальне або округле утворення з гладкою блідо-рожевою поверхнею або множинні вузли на ніжках, що звисають у вигляді «грон» у її порожнину.
• Ангіографію органів малого тазу. Візуалізація кровоносної системи матки дозволяє підтвердити відсутність неоваскуляризації своєчасно диференціювати доброякісний вузол від злоякісної неоплазії.
• Рентгенотелевізійна гістеросальпінгографія. Виявляє зміну форми порожнини матки з ділянками просвітлення чи дефектами наповнення. Нині застосовується рідко.
• МРТ та КТ матки. Методи застосовуються для точної оцінки топографії міоматозних вузлів.

Оскільки для субмукозної міоми характерний розвиток анемії, у загальному аналізі крові часто виявляється еритропенія та зниження рівня гемоглобіну. Захворювання необхідно диференціювати від вагітності, поліпів, саркоми, внутрішнього ендометріозу тіла матки. За потреби до обстеження залучають онкогінеколога, ендокринолога.

При виборі лікарської тактики враховують вік жінки, її плани щодо збереження репродуктивної функції, розміри, розташування та інтенсивність зростання вузлів, вираженість клінічної картини та наявність ускладнень. Пацієнткам із новоутвореннями стабільних розмірів за відсутності менорагій, больового синдрому, збереженої репродуктивної функції рекомендовано динамічне спостереження із щорічним оглядом гінеколога. В інших випадках вибирають один із способів консервативного, комбінованого чи хірургічного лікування.

Медикаментозна терапія показана при пухлинах розмірами до 3 см, помірних меноррагії, повільному зростанні новоутворень. Хворим рекомендовані препарати, що пригнічують секрецію жіночих статевих гормонів, усуваючи одну з основних причин утворення пухлини – гормональну стимуляцію росту. Таку терапію зазвичай доповнюють симптоматичними засобами. Особливо ефективним є консервативне лікування в пременопаузі, яка змінюється природною менопаузою. Як правило, пацієнткам призначають:

• Препарати, що пригнічують секрецію гонадотропінів.. При використанні антигонадотропінів та агоністів гонадотропних рилізинг-гормонів (А-ГнРТ) розміри вузлів стабілізуються або навіть зменшуються, а крововтрата при менструаціях знижується.
• Оральні або внутрішньоматкові гормональні контрацептиви. Показані жінкам дітородного віку для стабілізації ефекту, що досягли при пригніченні секреції гонадотропінів.
• Гемостатики та препарати, що скорочують матку. Застосовуються зменшення крововтрати при меноррагиях.
• Загальнозміцнюючі засоби. Для покращення загального самопочуття призначаються вітамінно-мінеральні комплекси та препарати заліза.

Комбіноване лікування – оптимальний варіант для пацієнток, які хочуть зберегти репродуктивну функцію за наявності одиничного вузла або множинних утворень розміром від 50 мм із клінічною симптоматикою та тенденцією до повільного зростання. При цьому методі призначення А-ГнРТ випереджає і завершує консервативну міомектомію. Використання гормональних препаратів напередодні втручання дозволяє зменшити розміри доброякісних підслизових вузлів, знизити крововтрату, скоротити тривалість операції та післяопераційного відновлення.

Хірургічне лікування рекомендовано, якщо вузол досягає великих розмірів (від 12 тижнів вагітності), інтенсивно зростає (збільшення на 4-5 і більше тижнів за рік, особливо під час клімаксу та менопаузи), супроводжується наростаючою анемією, болями та розвитком ускладнень (у тому числі безпліддя). Залежно від перебігу захворювання та репродуктивних планів жінки можуть бути обрані такі види втручань:

• Організаційні операції. Міоматозні вузли видаляють методом гістерорезектоскопії (трансцервікальної міомектомії) з використанням механічних, лазеро- або електрохірургічних інструментів або руйнують за допомогою високочастотної фокусованої ультразвукової дії (ФУЗ-абляції) або кріоміолізу. Емболізація маткових артерій дозволяє обмежити харчування пухлини та призвести до її розсмоктування.
• Радикальні втручання. При несприятливому перебігу захворювання жінці рекомендують трансвагінальну, лапароскопічну, лапаротомічну дефундацію матки, субтотальну (надпіхвову) або тотальну гістеректомію.

При своєчасному виявленні та адекватному лікуванні прогноз субмукозної міоми сприятливий. У період менопаузи пухлина, як правило, регресує. Ефективність емболізації маткових артерій становить 50%. Проведення органозберігаючих втручань дозволяє відновити репродуктивну функцію у жінок дітородного віку. Післяопераційний період в залежності від обсягу операції та виду доступу триває від 7 до 24 днів. Термін диспансерного спостереження після гістеректомії становить 5 років, після міомектомії через можливість розвитку рецидиву жінки спостерігаються довічно. Основними методами профілактики захворювання є раціональне призначення гормональних контрацептивів, обмеження інвазивних втручань, лікування захворювань, за яких спостерігається гіперестрогенемія.