Субсерозна міома матки

Субсерозна міома – Доброякісне гормоночутливе новоутворення, яке складається з гладком’язових клітин міометрія і розташоване під серозною оболонкою матки. У 60-70% випадків захворювання клінічно не виявляється. Деяких пацієнток турбують біль у нижній частині живота та попереку, порушення дітородної функції, ознаки тиску на тазові органи. Для підтвердження діагнозу призначають УЗД, ангіографію та доплерографію матки, томографію тазових органів, лапароскопію. Лікування передбачає використання гормональних препаратів, міомектомію та радикальні втручання.

Субсерозні, або підочеревинні, міоми (лейоміоми) найчастіше виявляють у жінок старше 30 років. Разом з тим, нині поширеність захворювання у віковій групі 20-30 років збільшилась на 30-35%. Жінки під час менопаузи хворіють вкрай рідко, зазвичай припинення менструальної функції супроводжується інволюцією пухлини. У дівчаток до настання менархе субсерозні міоматозні вузли не виявляються. Така статистика підтверджує провідну роль гормонального фактора у розвитку підочеревинної лейоміоми. Захворюваність у городян істотно вища, ніж у жінок, які проживають у сільській місцевості.

На думку багатьох фахівців у сфері гінекології, основними факторами, що провокують розвиток лейоміоми з підочеревинним розташуванням вузлів, є ендокринні порушення та патологічні зміни на рівні клітин міометрію. Безпосередніми причинами гормонального дисбалансу є:

• Порушення центрального регулювання. Травми та ураження судин головного мозку, пухлини, постійні стреси впливають на секреторну активність гіпоталамо-гіпофізарної області. Одним із проявів подібних порушень стає гіперпродукція ФСГ та ЛГ – гонадотропних гормонів, що регулюють ендокринну функцію яєчників.
• Екстрагенітальна ендокринна патологія. Гіпотиреоз, аутоімунний тиреоїдит, цукровий діабет, захворювання надниркових залоз та деякі інші хвороби супроводжуються порушенням продукції естрогенів та зміною співвідношення їх окремих фракцій.
• Захворювання яєчників. При новоутвореннях, запальних процесах, травматичних ушкодженнях придатків матки може змінюватися секреція естрогену та прогестерону – основних жіночих гормонів, що впливають на проліферативну активність клітин міометрію.
• Ожиріння. Адипоцити мають ендокринну секреторну активність, здатні виділяти естроген.
• Тривала гормональна контрацепція. Тривале придушення овуляції за допомогою синтетичних статевих гормонів може порушити їхню природну продукцію.
• Застій в органах малого тазу. Низька фізична активність, нерегулярне статеве життя без сексуальної розрядки призводять до венозного застою в матці та придатках з подальшим розвитком гормонального дисбалансу.

Оскільки гормональні порушення виявляються не у всіх пацієнток із субсерозною міомою, деякі автори вважають, що істотну роль у розвитку захворювання відіграє патологічна чутливість чи активність клітин м’язового шару матки. До таких порушень призводять:

• Спадковий фактор. Вченими виявлено дві групи генів, здатних впливати на розвиток міоматозних вузлів. Одні з них провокують підвищену проліферацію клітин міометрію, інші змінюють чутливість до естрогену та прогестерону.
• Травми міометрію. Часті аборти, інвазивні діагностичні та лікувальні процедури, оперативні втручання на матці викликають локальні зміни гладких клітин.

У першому етапі формування субсерозного вузла патологічні зміни відбуваються на клітинному рівні. У деяких гладких клітинах під дією статевих гормонів прискорюються процеси обміну, при цьому відзначається підвищення тканинної проникності. Другий етап патогенезу характеризується появою клітинних скупчень, що визначаються як мікроскопічні вузли. На третьому етапі новоутворення визначаються макроскопічно. Вузли можуть формуватися на широкому підставі або тонкій ніжці, по якій проходять живлять їх судини. Важливим моментом патогенезу підочеревинної міоми є поступове зниження чутливості проліферуючих клітин до стимулюючого впливу гормонів та подальший розвиток пухлини під дією власних аутокринопаракринних факторів. У міру збільшення хвороба проявляється клінічно зниженням скорочувальної здатності міометрію та тиском на суміжні органи.

Субсерозні лейоміоми можуть мати різні розміри, кількість вузлів, гістологічну будову та особливості розташування по відношенню до матки. Відповідно захворювання класифікують за такими критеріями:

• За розмірами. Розрізняють маленькі міоми розмірами до 4-5 тижнів вагітності (до 20 мм), середні – від 4-5 до 10-11 тижнів (20-60 мм) та великі – від 12 тижнів (понад 60 мм).
• За кількістю вузлів. Підочеревинні міоми можуть бути одиничними та множинними.
• За морфологічною будовою. З урахуванням типу та проліферативної активності гладком’язових клітин пухлини бувають простими, проліферуючими та передсаркомними.
• За особливостями розташування. Субсерозні новоутворення можуть зростати на поверхні матки, зверненої в черевну порожнину, або між її зв’язками; мати широку основу чи ніжку.

Клінічна симптоматика виявляється лише у 30-40% пацієнток та свідчить про значну давність захворювання. Поодинокі та маленькі неоплазії зазвичай розвиваються безсимптомно і вперше виявляються при гінекологічному УЗД. Для подбрюшинного зростання вузлів нехарактерне порушення менструального циклу. Якщо пухлина має широку основу, скоротлива активність міометрія може порушуватися, що клінічно проявляється рясним і тривалим місячним, розвитком анемії з блідістю шкіри, скаргами на загальну слабкість, швидку стомлюваність, низьку працездатність, періодичні запаморочення та головний біль.

При пухлинах великих розмірів спостерігається больовий синдром та ознаки тиску на суміжні органи. Пацієнтки скаржаться на періодичні болі в попереку, які можуть посилюватись під час менструації. Особливо сильні болючі відчуття виникають при зрощенні міоматозного вузла з очеревиною. При тиску неоплазії на сечовий міхур частішають позиви до сечовипускання. Здавлювання прямої кишки проявляється запорами, прискореними позивами до дефекації, збільшенням гемороїдальних вузлів. Значно рідше міома порушує венозний відтік від кінцівок, що супроводжується набряками. На відміну від субмукозних пухлин, підочеревинні новоутворення менше впливають на репродуктивну функцію – неможливість завагітніти або виносити дитину зазвичай відзначають тільки ті жінки, у яких зростання вузла привело до формування загину матки або значної деформації її порожнини.

Найбільш небезпечними ускладненнями субсерозної міоми є перекрут ніжки, некроз або інфаркт, які супроводжуються інтенсивними болями в попереку та нижній частині живота, різкою слабкістю, пітливістю, блюванням, підвищенням температури, порушенням функцій прямої кишки та сечового міхура. При підочеревинному розташуванні новоутворення також може спостерігатися вторинна анемія через крововтрату, безпліддя та передчасне переривання вагітності, міксоматозна трансформація пухлини, гіперпластичні процеси в ендометрії. Злоякісність відбувається вкрай рідко (не більше ніж у 0,25-0,75% випадків).

При постановці діагнозу субсерозної міоми особливу роль відіграють спеціальні методи дослідження, що дозволяють виявити новоутворення, визначити розміри, уточнити особливості кровопостачання, розташування, структури. У діагностичному плані найінформативніші:

• Гінекологічний огляд. Під час бімануального обстеження пальпується збільшена матка та вузли на її поверхні.
• Трансвагінальне та трансабдомінальне УЗД . Виявляються міоми, пов’язані з маткою та ростуть у бік черевної порожнини, визначаються їх розміри, структура та локалізація.
• Доплерографія та ангіографія матки. Дозволяють оцінити інтенсивність кровотоку, візуалізувати кровоносну систему матки та виявити ознаки, що свідчать про злоякісний процес.
• МРТ та КТ тазових органів . Забезпечують отримання максимально точної топографічної картини органів малого тазу та міоматозних вузлів.
• Діагностична лапароскопія. Підочеревинні лейоміоми визначаються у вигляді округлих блідо-рожевих утворень з гладкою блискучою поверхнею.

З лабораторних аналізів можуть бути показовими загальний аналіз крові (виявляється еритропенія та низький рівень гемоглобіну) та дослідження рівня статевих гормонів (ФСГ, ЛГ, естрадіолу, прогестерону). Диференціальна діагностика проводиться з вагітністю, саркомою матки, пухлинами яєчників та заочеревинними новоутвореннями. За потреби пацієнтку консультує онкогінеколог, ендокринолог, уролог, хірург, терапевт.

Хворим з підочеревинними вузлами невеликих розмірів за збереженої репродуктивної функції, відсутності скарг та ознак зростання неоплазії рекомендовано динамічний нагляд з оглядом гінеколога щорічно. За інших форм захворювання спеціаліст пропонує відповідне консервативне, комбіноване або хірургічне лікування. Жінкам з повільно зростаючими новоутвореннями розміром до 12 тижнів та помірно вираженою клінічною симптоматикою показана гормональна та симптоматична терапія. Схема лікування може включати:

• Інгібітори секреції гонадотропних гормонів. Призначення антигонадотропінів та агоністів ГнРГ (гонадотропних рилізинг-гормонів) сприяє стабілізації та зменшенню розмірів вузлів.
• Гестагенні та естроген-гестагенні препарати. Дозволяють коригувати гормональний дисбаланс та зупинити ріст пухлини у жінок репродуктивного віку, стабілізувати ефект аГнРГ та антигонадотропінів.
• Андрогени. З метою медикаментозного припинення менструальної функції рекомендовані пацієнткам віком від 45 років, які не планують вагітність.
• Симптоматичні засоби. За наявності больового синдрому призначають анальгетики, при метрорагіях – гемостатики та препарати для скорочення матки. За показаннями застосовують препарати заліза, вітаміни, мінеральні комплекси тощо.

Одним з найкращих рішень для пацієнток дітородного віку з одиничним або декількома повільно зростаючими неоплазиями розмірами від 50 мм за наявності клінічних проявів є комбінована терапія. Метод передбачає проведення консервативної міомектомії, перед якою для стабілізації зростання міоматозних вузлів призначають агоністи ГнРГ. Курсове лікування препаратами, що пригнічують секрецію гонадотропних гормонів, також рекомендовано у післяопераційному періоді для профілактики рецидиву.

При швидкозростаючих підочеревинних міомах розміром більше 60 мм, вираженому больовому синдромі, метрорагії, порушення репродуктивної функції та роботи тазових органів показані хірургічні методи. На відміну від підслизових міом, при лікуванні субсерозних новоутворень не рекомендується застосовувати емболізацію маткових артерій через високий ризик некрозу. З урахуванням репродуктивних планів жінки та особливостей перебігу захворювання виконують різні органозберігаючі та радикальні втручання:

• Лапароскопічну та лапаротомічну міомектомію. Для відсікання та енуклеації підочеревинних вузлів використовують механічні, електро- та лазерохірургічні інструменти.
• ФУЗ-абляцію. Незважаючи на малу інвазивність, метод застосовують обмежено. Його не можна призначати за наявності 6 і більше вузлів, неоплазії великих розмірів та пухлин на ніжці.
• Напіврадикальні та радикальні операції. У ході трансвагінальної, лапароскопічної або лапаротомічної операції виконуються дефундація, висока та звичайна надвохвилинна ампутація або тотальна екстирпація матки.

Субсерозна міома є доброякісним новоутворенням із низьким ризиком малігнізації та сприятливим прогнозом. Своєчасне виявлення захворювання та правильна тактика лікування дозволяють відновити менструальну та репродуктивну функцію. Щоб зменшити ризик розвитку підочеревинних вузлів та виникнення ускладнень за наявності пухлини, рекомендується регулярно спостерігатися у гінеколога (особливо при захворюваннях, що супроводжуються гіперестрогенемією), раціонально використовувати методи контрацепції, суворо за показаннями проходити інвазивні процедури.