Сучасні методи знеболювання пологів

Незважаючи на існуючий величезний арсенал методів знеболювання пологів, оптимального варіанту анестезії пологів досі не існує. Це вимагає від лікаря-акушера ретельного вибору того чи іншого методу знеболювання залежно від тієї чи іншої акушерської ситуації, психічного та соматичного стану вагітної та плода, а також тісної співпраці з лікарями-анестезіологами під час його проведення.
Необхідність надання анестезіологічної допомоги під час пологів обумовлена ​​тим, що процес пологів супроводжується больовою імпульсацією, виникнення якої обумовлено безліччю факторів. Біль під час пологів – це суб’єктивне почуття, викликане розширенням шийки матки, розтягуванням її нижнього сегмента, ішемією м’язових волокон міометрія, тиском плода на тазове дно та м’язи промежини та розтягуванням Бульварного кільця та шкіри промежини. Крім того, родовий біль посилюється через страх породіллі перед невідомістю результату майбутніх пологів.
У перший період пологів біль зумовлений скороченнями матки та розширенням її шийки. На початку родової діяльності виникають поодинокі скорочення матки незначної інтенсивності. Потім, у міру активізації пологів, сутички посилюються, при цьому зростає внутрішньоматковий тиск до 70 мм рт. (9,3 кПа). Після закінчення бою внутрішньоматковий тиск повертається до вихідного – 10 мм рт.ст. (1,3 кПа). Больові відчуття виникають у породіллі тоді, коли внутрішньоматковий тиск перевищує 25-30 мм рт. (3,3-4 кПа). Більшість больових імпульсів генерується рецепторами шийки матки, яка у процесі пологів разом із нижнім сегментом значно розтягується та стоншується. При цьому ноцицептивна імпульсація йде через вісцеральні еферентні провідники, що включають симпатичні нерви, і закінчується провідниками спинальними спинних сегментів Т10, Т11, Т12 і D1. Анатомічним субстратом проведення больових імпульсів є підчеревний нерв та задні гілки субдуральних нервів. Імпульси проводяться по волокнах типу А та С від матки, шийки матки, шийного та підчеревного сплетень. У ділянці нирок вони з’єднуються з симпатичним стовбуром, звідки переходять у задні корінці спинномозкових нервів і потрапляють у сіру речовину спинного мозку. Там, у нейронах задніх рогів, відбуваються первинний синтез і обробка імпульсації, що надходить. При цьому відзначається активація таких нейропептидів, як субстанція Р, вазоактивний кишковий пептид, соматостатин та збуджуючі амінокислоти (аспартат та глутамат). Далі по спиноталамічному шляху імпульсація прямує у довгастий і проміжний мозок і закінчується синапсами в задньому таламіческом ядрі. Супраспінальна група ядер, середній мозок та ретикулярна формація також беруть участь у сприйнятті та переробці больової інформації. Вегетативні реакції, що виникають у відповідь на біль (підвищення артеріального тиску, тахікардія, тахіпное та ін), розвиваються в супраспінальних ядрах таламусі та гіпоталамусі. Остаточна обробка больової імпульсації відбувається у соматосенсорних зонах кори великого мозку. Ключову роль у формуванні ноцицептивної відповіді відіграє речовина середнього мозку, яка отримує імпульсацію з лобової частки лімбічної системи, таламуса та гіпоталамуса. Тут основними нейромедіаторами є енкефалін, динорфін і серотонін. Далі по низхідних гальмівних аксонах імпульсація йде прямо спинний мозок, де активуються гальмівні нейромедіатори: енкефалін, норадреналін, серотонін і ГАМК. Тому епідуральна; або субдуральна ін’єкція альфа-2-агоністів (клофеліну) наркотичних агальгетиків викликає хорошу аналгезію.
У другий період пологів больова імпульсація виникає в основному в результаті розтягування та тиску на стінки піхви. При цьому імпульс передається по соматичних волокнах типу А і С, гепудендального нерва в крижові сегменти S 2-4
Сучасний підхід до проблеми знеболювання пологів грунтується на принципах суворого диференціювання різних груп породіль залежно від акушерської ситуації, супутньої соматичної чи акушерської патології, і навіть емоційно-психічного статусу породіллі.
Існує безліч різних видів знеболювання родової діяльності, які включають психологічні та системні методи впливу.
Психологічні методи знеболювання досить різноманітні. До них відносяться психопрофілактична підготовка, гіпноз, акупунктура, транскутана електростимуляція та ін. Психопрофілактична підготовка є найпростішою та найпоширенішою формою знеболювання пологів. Сутність методу полягає в тому, що пацієнтку навчають керувати процесом дітонародження і формують позитивну домінанту у вагітної у зв’язку з майбутніми пологами. Даний метод базується на твердженні, що під час переймів родовий біль може бути пригнічений реорганізацією цереброкортикальної активності. Породілля має сконцентрувати свою увагу на будь-якому предметі, шумі (музиці), бесіді з медичним персоналом або близькою їй людиною. Все це відволікає її увагу і не дає зосередитись на родовому болю. Психопрофілактичну підготовку починають за 6-8 тижнів до пологів. Вона включає відомості про нормальну анатомію і фізіологію вагітності і пологів, що дозволяє зменшити страх і хвилювання, що часто виникають перед невідомістю. Вагітних навчають правильно реагувати початку родової діяльності, формуючи позитивні емоції, пов’язані з народженням майбутньої дитини, правильно дихати під час сутичок, роблячи глибокий вдих, та був плавний і м’який видих. Згідно з даними R.Melzac та співавторів (1981), які порівнювали інтенсивність родового болю, у жінок, які проходили психопрофілактичну підготовку, біль був менш інтенсивним у порівнянні з непідготовленими.
Гіпноз використовують рідко через те, що потрібно багато часу для попередньої підготовки вагітної. Існує також ризик виникнення психотичних реакцій у пацієнтки – від легкого занепокоєння до вираженого психозу.
Акупунктура як нетоксичний метод знеболювання пологів є досить перспективною. Однак відсутність чітких доказів ефективності методу та нестача кваліфікованих фахівців обмежують його застосування.
Транскутана стимуляція електричним струмом різної сили, так само, як і акупунктура, не дає ефективного знеболювання під час пологів і може бути використана як доповнення до інших методів аналгезії.
Незважаючи на певні позитивні властивості застосовуваних психологічних методів впливу, частина породіль відчуває досить сильний біль і вимагає якіснішого та ефективного знеболювання. Інтенсивні больові відчуття та неадекватне знеболювання призводять до психологічного та фізичного виснаження породіллі та, зрештою, до послаблення родової діяльності.
Таблиця 29
Оцінка ефективності пологової діяльності
Клінічні ознаки Бали
0 1 2
Больові відчуття Протягом усієї сутички Короткочасний біль на висоті сутички Відсутні або легко переносяться
Рухове збудження Надмірне занепокоєння, неконтрольовані рухи Контрольовані рухи Відсутнє або слабке
Психоемоційна напруга Страх, плаксивість, різке збудження, що змінюється пригніченням Тимчасовий страх, пригнічення психіки Відсутнє чи слабке
Почастішання дихання та його ритм Порушення ритму, почастішання дихання більше 20 в 1 хв Не більше 20 в 1 хв Ні, ритм дихання правильний
Зростання АТ та ЧСС Понад 20 мм рт.ст. Більше 30 за 1 хв Не більше 20 мм рт.ст. Не більше 30 за 1 хв Не більше 10 мм рт.ст. Не більше 10 за 1 хв

При виборі виду анестезії та медикаментозних засобів для знеболювання пологової діяльності лікар повинен виходити з таких положень:
1) застосовувані засоби повинні надавати аналгетичну дію без вираженого наркотичного ефекту;
2) застосовувані методи знеболювання не повинні пригнічувати родову діяльність та надавати негативну дію на плід та новонародженого;
3) метод має бути легко керований і доступний у будь-яких умовах;
4) застосовувані препарати повинні мати низьку токсичність.
Знеболення під час пологів можна проводити за наявності наступних умов:
1) відсутність ефекту від психопрофілактичної підготовки;
2) родова домінанта, що встановилася, і розвиток регулярних сутичок;
3) відкриття шийки матки не менш як на 3-4 см;
4) відсутність протипоказань до знеболювання (внутрішньоутробна гіпоксія плода, його поперечне положення, загроза розриву матки та передлежання плаценти);
5) можливість використання сучасної апаратури, моніторингу за станом породіллі та плода.
З метою зняття болю, страху та хвилювання у перший період пологів використовують неінгаляційні та інгаляційні методи аналгезії або їх комбінацію, а також широко застосовують регіонарні методи знеболювання.
Оцінка ефективності знеболювання, що проводиться, наведена в табл. 29.
Оцінюючи 0-3 бали знеболення вважається неефективним, 4-7 – задовільним, більше 8 – хорошим.