Суглобовий панарицій

Суглобовий панарицій – це гнійне поразка межфалангового чи пястнофалангового суглоба. Виникає при травмах, прогресуванні інших видів панариція, рідко – при поширенні інфекційного процесу із віддалених вогнищ. Виявляється гострим болем, що досягає максимальної ефективності в нічний час, набряком, почервонінням, типовою вітероподібною деформацією пальця, обмеженням рухів, симптомами загальної інтоксикації. Діагностується з урахуванням скарг, даних анамнезу та об’єктивного огляду, результатів рентгенографії та лабораторних аналізів. Іноді виконують пункцію ураженого суглоба. Лікування – розтин, дренування, загальна та місцева антибіотикотерапія.

Суглобовий панарицій – різновид глибокої панариції. Поряд з кістковою та сухожильною формами хвороби за відсутності лікування має виражену тенденцію до поширення на сусідні структури з розвитком пандактиліту, у віддаленому періоді нерідко стає причиною порушення функції кисті. Зазвичай виникає внаслідок травматичних пошкоджень навколосуглобових тканин, рідше є наслідком прогресування інших видів панариції.

Проксимальний та дистальний міжфалангові суглоби уражаються з однаковою частотою, п’ястнофаланговий суглоб страждає рідше. Захворювання може виявлятися в осіб будь-якого віку та статі, відзначається деяке переважання юнаків та чоловіків середнього віку, що частіше ушкоджують суглоби пальців у бійках або в процесі професійної діяльності.

Як збудник захворювання частіше виступає стафілокок, в посівах може виявлятися монокультура або мікробні асоціації. Рідше інфекційними агентами є кишкова паличка, синьогнійна паличка, стрептококи, ентерококи, інші піогенні бактерії. З урахуванням етіологічного фактора розрізняють три види суглобового панарицію:

• Первинний. Стає наслідком травми зони суглоба, може розвиватися при укусах, колотих, різаних або забите рани, переважно на тилі пальця, що пов’язано з незначним об’ємом м’яких тканин і меншою щільністю шкіри на дорсальній поверхні. Особливо часто виникає при ударі кісточками пальців у ділянку зубів під час бійки.
• Вторинний. Формується при контактному поширенні гнійного запалення із сусідніх структур. Перше місце за поширеністю займає залучення суглоба при кістковій панариції, друге – при сухожильному, третє – при підшкірному. Іноді провокуючим фактором стає випадкове розтин порожнини суглоба під час лікування інших типів панариція.
• Метастатичний. Спостерігається за гематогенного поширення піогенних бактерій. Зустрічається дуже рідко, в літературі описані поодинокі випадки.

Обтяжливими факторами при будь-якій етіології захворювання є порушення обміну, хвороби ендокринної системи, локальні розлади трофіки та мікроциркуляції при синдромі Рейно, тривалих хімічних, температурних чи вібраційних впливах. Істотну роль грають імунні порушення при онкологічних захворюваннях, недостатньому харчуванні, алкоголізмі, наркоманії, прийомі деяких гормональних препаратів.

По передній поверхні суглоби пальців укріплені товстою пальмарною пластинкою (додатковою долонною зв’язкою), по бокових – щільними латеральними зв’язками. По тильній поверхні суглоб прикриває лише тонка шкіра та сухожилля розгиначів. При пошкодженні м’яких тканин у навколосуглобовій зоні інфекційні агенти легко проникають у суглоб і починають розмножуватися, що супроводжується швидким формуванням клінічної картини гострого гнійного процесу. Через незначний обсяг суглоба при скупченні гнійного вмісту та набряку навколишніх тканин з’являються інтенсивні болі, палець приймає вимушене положення.

При поширенні інших форм панариція, особливо кісткового та сухожильного, захворювання маскується запальним процесом у прилеглих тканинах, тому ураження суглоба на ранньому етапі може залишатися непоміченим. Відмінними рисами даної анатомічної зони вважається мала кількість підшкірної клітковини при переважанні твердих структур. Наслідком цих особливостей є превалювання некрозу над нагноєнням. Спостерігається мляве розплавлення та фрагментація тканин з їх подальшим відстроченим відторгненням.

Фахівці у сфері гнійної хірургії зазвичай використовують стадійну класифікацію суглобового панарицію. Систематизація процесу по фазам дозволяє більш точно визначати лікувальну тактику, ймовірність розвитку ускладнень та прогноз на різних етапах захворювання. З урахуванням цієї класифікації розрізняють три стадії запальних змін у суглобі:

• Серозно-інфільтративна. У основі процесу лежать запальні зміни суглобової сумки, спочатку локальні, потім поширені. Відзначається інфільтрація, набряк та збільшення пухкості синовіальної оболонки. Синовія стає в’язкою, каламутною, її кількість збільшується.
• Гнійно-запальна. Виникає після інфікування синовіальної рідини. Набряк м’яких тканин посилюється, в ділянці синовіальної оболонки з’являються окремі ділянки некрозу, що в подальшому зливаються між собою. Виявляється масивна інфільтрація м’яких тканин, збільшення кількості рідини у суглобі.
• Кістково-суглобова деструкція. У гнійний процес залучаються спочатку хрящі, та був і підлягають кісткові структури. Токсичні дії та порушення живлення тканин внаслідок набряку провокує фрагментацію та подальше повне руйнування хрящової тканини. Розвивається остеомієліт суглобових кінців фаланг, суглобовий панарицій трансформується у кістково-суглобовий.

Основною скаргою хворих є інтенсивний больовий синдром. Болі смикають, розпирають, порушують нічний сон, що посилюються при опусканні кисті. Під час огляду виявляється локальна набряклість м’яких тканин. Шкірні покриви гіперемовані. Палець має характерну веретеноподібну форму, особливо виражену в гнійно-запальній та деструктивній фазах, знаходиться в положенні незначного згинання. Активні рухи неможливі, пасивні різко болючі. Пальпація по долонній та тильній поверхні болюча, при обмацуванні гудзиковим зондом область хворобливості має вигляд кільця, розташованого у проекції суглоба. Болі також визначаються при осьовому навантаженні та спробі витягування пальця по осі.

При гострому процесі виявляються ознаки загальної інтоксикації. Спостерігається підвищення температури тіла до фебрильних цифр, хворі відзначають слабкість, розбитість, відсутність апетиту, біль голови, іноді – озноби. При хронічному запаленні в зоні суглоба виявляється свищевий отвір з гнійним відокремлюваним. Може спостерігатись патологічна рухливість, обумовлена ​​розплавленням тканин у зоні ураження. Загальноінтоксикаційні симптоми виражені незначно або відсутні (залежно від ефективності дренування).

При ураженні утворюючих суглобів кінців кісток виникає кістковий панарицій, при розплавленні сухожильних піхв – сухожильний. При залученні всіх структур пальця розвивається пандактиліт. Подальше прогресування запалення може спричинити формування флегмони кисті, лімфангіту, лімфаденіту, у важких випадках – сепсису. Після ліквідації гнійно-некротичного процесу більш ніж у половини хворих виявляються обмеження функції кисті різного ступеня виразності.

При первинному суглобовому панариції діагностика здійснюється травматологом, при вторинному – гнійним хірургом. Для встановлення діагнозу використовуються дані розмови з хворим, результати об’єктивного огляду та додаткових досліджень. До стандартної програми обстеження входять такі заходи:

• Опитування, огляд. У ході опитування з’ясовуються типові скарги, в анамнезі виявляється травма суглоба чи гнійно-запальна поразка сусідніх анатомічних структур. При зовнішньому огляді лікар звертає увагу на веретеноподібну деформацію пальця, кільцеподібну зону хворобливості, наявність загальних ознак гнійного запалення.
• Рентгенографія. На початковій стадії на рентгенограмах пальця виявляється ущільнення м’якотканих утворень: капсули, зв’язок, підшкірної клітковини. Можливе звуження чи розширення суглобової щілини. Надалі області суглобових кінців виникає остеопороз. На заключному етапі суглобова щілина звужена або не проглядається, межі між кістковою та хрящовою тканиною відсутні, визначаються остеомієлітичні вогнища у суглобових кінцях кісток, що утворюють суглоб. Можливий вивих або підвивих.
• Лабораторні аналізи. У ОАК спостерігаються загальні запальні зміни – лейкоцитоз з величезним переважанням молодих форм, збільшення ШОЕ. При сівбі виділення виявляється піогенна мікрофлора.

Суглобовий панарицій зазвичай диференціюють від інших форм гнійного запалення пальця, рідше від травматичного, гонорейного, подагричного або ревматоїдного артриту. У сумнівних випадках та при необхідності уточнення стадії патологічного процесу виконують пункцію суглоба для оцінки характеру синовіальної рідини. При підозрі на артрит, залежно від передбачуваної етіології, може бути призначена консультація ревматолога або венеролога.

Лікування захворювання здійснюється в умовах хірургічного чи травматологічного стаціонару. На початковому етапі допускається консервативне відання. Суглоб пунктують, за наявності серозного випоту рідину видаляють, у суглобову порожнину вводять розчини антибіотиків, іноді внутрішньосуглобове введення препаратів доповнюють внутрішньокістковим. Руку фіксують гіпсовою лонгетою, підвішують на косинкову пов’язку. Проводять загальну антибіотикотерапію, призначають аналгетики. Зазвичай навіть видалення 2-3 мл рідини значно полегшує стан хворого. Введення антибактеріальних засобів у ряді випадків дозволяє попередити інфікування синовіальної рідини та запобігти подальшому розвитку процесу.

При гнійному випоті, виражених ознаках загальної інтоксикації потрібне хірургічне втручання. Операцію проводять під наркозом чи провідникової анестезією. Для широкого розкриття суглобової порожнини роблять один або два розрізи на рівні суглоба. Порожнину промивають розчинами антибіотиків. За наявності крайових секвестрів здійснюють резекцію. Дренажі при суглобовій панариції не встановлюють через ризик пошкодження суглобових поверхонь та негативного впливу на швидкість відновлення тканин. Надалі виконують щоденні промивання на фоні антибіотикотерапії та фіксації ураженого сегмента у функціонально вигідному положенні. Після загоєння рани за показаннями проводять реконструктивні втручання.

При початку лікування в стадії інфільтрації та успішному запобіганні нагноєнню випоту результатом стає повне одужання. При прогресуванні процесу до другої і особливо третьої стадії після ліквідації нагноєння зазвичай спостерігається порушення функції пальця. Найбільш поширеними наслідками є контрактури та тугорухливість, рідше виявляються анкілози. Профілактика суглобового панариція полягає у запобіганні побутовим та виробничим травмам пальців кисті, своєчасному зверненні за медичною допомогою, корекції імунних порушень та інших станів, що збільшують ризик виникнення даної патології.