Суха гангрена

Суха гангрена – Це відмирання тканин під дією руйнівних факторів або внаслідок припинення кровопостачання. Супроводжується потемнінням, зменшенням обсягу сегмента, зморщуванням та втратою вологи. Може розвиватися внаслідок температурних, радіаційних та хімічних впливів, атеросклерозу, а також поступового порушення або припинення кровопостачання, яке виникло внаслідок інших причин. Супроводжується різким болем із наступною втратою чутливості. Діагноз виставляється на підставі симптомів, для з’ясування причин сухої гангрени може знадобитися доплерографія, ангіографія, флебографія, МРТ, КТ та інші дослідження. Лікування хірургічне – некректомія або ампутація.

Суха гангрена – некроз тканин, що виник під впливом зовнішніх руйнівних впливів або порушення кровопостачання. Характерними ознаками є муміфікація тканин та просування зони некрозу від периферії до центру. На відміну від вологої гангрени не супроводжується надходженням до організму великої кількості токсинів і не схильна до поширення на здорові тканини. При приєднанні інфекції може переходити у вологу гангрену.

Зазвичай виникає в області кінцівок, але може розвиватися у внутрішніх органах. У першому випадку результатом стає відторгнення омертвілої ділянки, у другому – заміщення зони некрозу сполучною тканиною. Не відноситься до категорії самостійних захворювань, завжди є наслідком травми чи якогось патологічного процесу. Лікування цієї патології залежно від причини її виникнення можуть здійснювати травматологи-ортопеди, комбустіологи (лікарі, які надають допомогу у сфері опікової медицини), флебологи, судинні хірурги та інші фахівці.

Безпосередньою причиною сухої гангрени є вплив на тканини різних термічних, механічних, хімічних, електричних, променевих, токсичних та інших факторів. Внаслідок цього впливу клітини чи органи руйнуються і отторгаются. Сприяючим фактором виникнення сухої гангрени є мала кількість рідини в тканинах ураженого відділу, що створює несприятливі умови для розвитку інфекції та забезпечує передумови для муміфікації.

Найчастіше суха гангрена розвивається при відмороженнях (вплив на тканини температури нижче -15 градусів), проте при такій травмі може формуватися і волога гангрена – характер некрозу в кожному конкретному випадку залежить від кількості вологи в тканинах та наявності або відсутності інфекції. Муміфікація тканин також може спостерігатися після впливу електрострумом високої напруги. У цьому випадку ділянки некрозу утворюються в місцях входу та виходу струму, у зоні спалених тканин.

Ще одна можлива причина розвитку сухого некрозу – вплив міцних кислот, що веде до зсідання білків клітин та утворення зони сухого коагуляційного некрозу. Крім того, суха гангрена може виникати внаслідок поступових порушень кровопостачання при цукровому діабеті, атеросклерозі або облітеруючому ендартеріїті. Для тромбозу, емболії або пошкодження магістральної судини більш характерна волога гангрена, проте у виснажених хворих в окремих випадках може спостерігатися формування сухого некрозу.

До факторів, що сприяють розвитку сухої гангрени, відносять загальні та місцеві анатомо-фізіологічні особливості, параметри зовнішнього середовища (фізичні впливи) та відсутність інфекції в області ураження. Загальні анатомо-фізіологічні особливості, що сприяють розвитку будь-якої гангрени (як сухої, так і вологої) – погіршення загального стану організму, зумовлене інтоксикацією, гострою чи хронічною інфекцією, порушеннями складу крові та обміну речовин, голодом, холодом, серцевою слабкістю чи анемією. При цьому ймовірність виникнення сухої, а не вологої гангрени підвищується при зневодненні та загальному виснаженні пацієнта.

Місцеві фактори, що схиляють: особливості судинної системи (розсипний або магістральний тип розгалуження артерій), ступінь розвитку колатералей і судинних анастомозів, відсутність або наявність судини гематоми, що здавлює, стан судинної стінки (ендартеріїт, склероз) і швидкість розвитку порушень кровообігу. При раптових порушеннях кровообігу частіше розвивається волога гангрена, поступових – суха. Високодиференційовані тканини при сухому некрозі гинуть швидше за менше диференційованих.

Зовнішні чинники, які провокують розвиток сухого некрозу – перепади температури. Охолодження пошкодженої області сприяє посиленню спазму судин, а отже, ще більше погіршує умови кровообігу. Надмірне зігрівання вогнища ураження провокує прискорення обміну речовин, що на тлі недостатнього постачання тканин кров’ю у ряді випадків також призводить до утворення некротичних вогнищ. При цьому обов’язковою умовою розвитку сухої, а не вологої гангрени є відсутність інфекції, оскільки після інфікування сухий некроз швидко переходить у вологий.

В основі даної патології лежить коагуляційний некроз тканин із розпадом формених елементів крові та згортанням білків плазми. На стадії з’являються різкі ішемічні болі в ураженому сегменті. Шкіра блідне, а потім набуває мармурового забарвлення. Пацієнт скаржиться на відчуття оніміння. При огляді кінцівка холодна, пульс на артеріях не промацується. Спостерігаються порушення функції. Ступінь порушень чутливості залежить від особливостей та ступеня ушкодження, а також від характеру травматичної дії. Можливе як легке зниження чутливості, і її повна відсутність.

Тканини поступово зморщуються, висихають та муміфікуються. Вони зменшуються обсягом і ущільнюються, стають темно-коричневими чи чорними з синюватим відтінком, що з розпадом кров’яного пігменту. Ця стадія супроводжується повною втратою чутливості при тривалому збереженні больових відчуттів (останнє пояснюється наявністю «живих» нервових клітин у масиві мертвих тканин та реактивним набряком вище за зону некрозу). Незалежно від стадії процесу, некротичні тканини не видають неприємного запаху. Характерною особливістю є поширення некрозу від периферії до центру, до місця закупорки судини чи рівня, у якому існують досить розвинені колатеральні артерії.

На кордоні між омертвілими та здоровими тканинами поступово формується демаркаційний вал. Сухі мертві тканини – несприятливе середовище для розвитку інфекції, тому найбільша ймовірність інфікування та переходу сухого некрозу у вологий існує на початкових стадіях гангрени, коли тканини ще недостатньо висохли. Розпад омертвілих тканин при сухій гангрені слабо виражений, всмоктування токсичних продуктів практично не відбувається, тому стан пацієнта залишається задовільним або близьким до задовільного.

Діагноз суха гангрена виставляється на підставі анамнезу та характерних клінічних проявів. У деяких випадках необхідні додаткові дослідження для уточнення причин розвитку некрозу, оцінки стану судин постраждалої області та визначення тактики лікування. Хворому може бути призначена флебографія, ангіографія, доплерографія, КТ-артеріографія, МРА і т.д.

Відсутність вираженої інтоксикації та схильності до поширення процесу на здорові тканини дозволяє не проводити термінове видалення вогнищ некрозу. На початкових стадіях пацієнта госпіталізують до відділення травматології та ортопедії, судинної чи гнійної хірургії, забезпечують спокій кінцівки та здійснюють перев’язки з ретельним дотриманням правил асептики, щоб унеможливити інфікування ураженої зони та перехід сухої гангрени у вологу. Для усунення рефлекторного спазму колатеральних судин проводять циркулярні новокаїнові блокади кінцівки.

Застосовують засоби, що сприяють поліпшенню живлення тканин. Після формування демаркаційного валу відмерлі ділянки видаляють. Самостійного відторгнення некротизованих тканин не чекають, оскільки цей процес може тривати кілька місяців. В подальшому за показаннями здійснюють пластичні та реконструктивні операції для відновлення зовнішнього вигляду та функції постраждалої кінцівки.

Прогноз при сухій гангрені є сприятливим для життя, але несприятливим для збереження пошкодженого сегмента. При переході сухого некрозу у вологий прогноз для життя різко погіршується, потрібна негайна ампутація або некректомія. Основним засобом профілактики є попередження травматизму (насамперед – відморожень), а також рання діагностика та адекватне лікування захворювань, наслідком чи ускладненням яких може стати сухий некроз тканин.