Сухожильний панарицій

Сухожильний панарицій – це гнійне запалення сухожилля та сухожильного піхви. Виникає при поширенні інфекційного процесу з прилеглих м’яких тканин або мікроушкодження сухожилля. Характеризується наростаючим сильним болем, вимушеним положенням пальця у напівзігнутому стані, відсутністю рухів, ковбасоподібним набряком, почервонінням та ознаками загальної інтоксикації. Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини, щоб уникнути ураження кісткових структур призначають рентгенографію. Лікування оперативне – розтин та дренування гнійника на фоні антибіотикотерапії.

Сухожильний панарицій (гнійний тендовагініт) – досить рідкісна форма гнійного запалення пальця. Поширеність серед усіх видів панариції становить 3,7%. Захворювання діагностується у всіх вікових групах, найчастіше виявляється у чоловіків працездатного віку. Вражає сухожилля згиначів пальців пензля. Характеризується важким перебігом та незадовільним прогнозом – майже у всіх хворих у результаті відзначаються суттєві порушення функції пальця.

Як збудник у переважній більшості випадків (до 80%) виступають стафілококи. Нерідко виявляється змішана флора. У літературі описується можливість розвитку метастатичного сухожильного панариція, спричиненого гонококами, проте нині подібні випадки є казуїстикою. Виділяють три шляхи проникнення інфекційних агентів у сухожильну піхву:

• З навколишньої клітковини. Найчастіше зустрічається варіант. Зазвичай запалення сухожилля виникає як ускладнення нелікованого чи неправильно лікованого підшкірного панарицію. Рідше інфекційний процес провокується запаленими різаними і рваними ранами навколишніх м’яких тканин.
• Через колоту рану. Гнійний процес розвивається при мікроушкодженні сухожилля голкою, цвяхом, рибальським гачком, металевою стружкою та ін. межами, що має значення щодо тактики лікування.
• Через кров. Гематогенний шлях поширення інфекції зустрічається дуже рідко, може виявлятися при септицемії та гонореї. Сухожильний панарицій у разі розглядається не як самостійне захворювання, бо як частина дисемінованого гнійного процесу.

Сприятливими факторами є зниження імунітету, переохолодження та деякі ендокринні захворювання (насамперед – цукровий діабет). Імовірність мікротравм, які можуть призвести до розвитку панариція, підвищується під час роботи на деревообробному устаткуванні, контакті з металевою стружкою, забрудненні рук під час виконання побутових та професійних обов’язків.

Механізм розвитку нагноєння аналогічний до інших видів панариція. Відмінною рисою є характер поширення процесу. Сухожилля розташовуються в сухожильних піхвах – замкнутих футлярах. У II-IV пальців ці піхви починаються в ділянці дистальних фаланг і сліпо закінчуються на долоні, зазвичай не повідомляючись між собою.

Піхви I та V пальців також починаються від нігтьових фаланг і продовжуються на кисть. У 75% людей сухожильні футляри з’єднуються між собою на підставі долоні. Зазначені особливості будови зумовлюють стрімке поширення інфекції вздовж усієї піхви. При ураженні мізинця гнійний процес часто переходить на великий палець і навпаки.

При скупченні гною в сухожильних футлярах швидко створюється високий тиск, що спричиняє нестерпні болі. Через поширення запалення рухи стають неможливими, палець «застигає» у напівзігнутому положенні, що забезпечує найменше натяг сухожилля. При прориві гнійника утворюється нориць.

Захворювання починається гостро. У зоні ураженого сухожилля з’являється і наростає набряк, що поступово поширюється на кисть. Відзначаються болі, що швидко посилюються, стають практично нестерпними, позбавляють сну. Температура тіла піднімається до фебрильних цифр. Виникають озноби, слабкість, розбитість. Симптоматика зростає протягом 1-3 днів.

Об’єктивна картина залежить від часу, що з моменту появи перших ознак патології. На початковій стадії симптоми нагадують підшкірну панарицію, оскільки запалення обмежується однією фалангою. При огляді виявляється значна набряклість, зміна кольору шкіри та вимушене помірне згинання пальця. Активні рухи неможливі, спроба пасивного розгинання спричиняє вибух болю.

При поширенні процесу виявляється характерна ознака сухожильного панариція – болючість при натисканні на центральний кінець сухожильного піхви. Ще одним типовим симптомом, що дозволяє відрізнити сухожильну панарицію від інших форм хвороби, є згладжування згинальних складок між фалангами. При пальпації гудзиковим зондом визначається різка болючість по ходу сухожильного футляра.

При поширенні інфекції на прилеглі тканини сухожильний панарицій ускладнюється пандактилітом, кістковим або суглобовим панарицієм, які можуть вимагати ампутації або екзартикуляції. При залученні всього сухожильного піхви та її подальшому розплавленні інфекційний процес з II, III, IV пальців перетворюється на долонну поверхню кисті. Під час червоподібних м’язів гній може прориватися на тил кисті. Розвиток флегмон створює серйозну загрозу функції кінцівки і може стати причиною ампутації.

Оскільки сухожильні футляри V та I пальців зазвичай пов’язані між собою, гнійний процес поширюється перехресно. Синовіальні піхви цих пальців переходять у ліктьову та променеву синовіальні сумки, що зумовлює ризик гнійного ураження передпліччя. Можливий розвиток глибокої флегмони передпліччя, лімфангіту, сепсису. У віддаленому періоді навіть за швидкої локалізації інфекційного процесу формуються контрактури.

Діагноз встановлюється гнійним хірургом в умовах поліклінічного прийому або при зверненні до спокою стаціонару. Діагностика базується на історії хвороби, характерних особливостях клінічної картини патології, результатах інструментальних та лабораторних досліджень. У ході обстеження виконуються такі заходи:

• Збір анамнезу. При опитуванні лікар встановлює, що раніше пацієнт страждав на поверхневу форму панариція або отримав невелику колоту рану в зоні ураження.
• Фізикальний огляд. Палець набрякли, перебуває у вимушеному положенні згинання. Активні рухи відсутні, пасивні різко болючі. Поперечні складки фаланг згладжені. При пальпації максимальна болючість визначається протягом сухожилля.
• Рентгенографія пальця. Основна мета дослідження – виключити ускладнення сухожильного панарицію. За відсутності остеомієліту фаланги, артриту міжфалангових чи п’ястково-фалангових суглобів рентгенограми є малоінформативними.
• Лабораторні аналізи. Виявляються ознаки гнійного запалення. У загальному аналізі крові визначається підвищення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом формули вліво. У біохімічному аналізі виявляється підвищення рівня С-реактивного білка, ревматоїдного фактора та антистрептолізину-О.

Лікування лише оперативне, здійснюється в умовах стаціонару. Пацієнта госпіталізують в екстреному порядку. Втручання проводять у найближчий термін після надходження. Лікувальна тактика визначається стадією процесу та станом сухожилля:

• Розтин панариція. М’які тканини розтинають по долонній поверхні пальця збоку від серединної лінії. Після видалення гною сухожилля промивають та оцінюють його життєздатність. При збереженні цілісності та пружності сухожилля в рану вводять антибіотики, встановлюють дренаж. При поширеному процесі роблять ще один розріз у підставі сухожильного футляра для видалення гною.
• Висічення сухожилля. Операція проводиться з використанням того ж доступу, що і розтин. Набряклість та втрата природного блиску свідчать про втрату життєздатності сухожилля та необхідність його видалення. Дистальний кінець перетинають у рані, проксимальний – у додатковому розрізі на рівні долоні, після чого уражену ділянку сухожилля видаляють через дистальний розріз.

Палець у всіх випадках фіксують гіпсовою лонгетою у функціонально вигідному положенні. У післяопераційному періоді рану промивають, хворому призначають антибіотикотерапію. При великому некрозі тканин, переході запалення сусідні структури обсяг втручання збільшують. Залежно від характеру ураження виконують ампутацію або екзартикуляцію пальця, роблять широкі дренуючі розрізи на кисті або передпліччя та ін.

Прогноз при сухожильні панариції завжди розцінюється як серйозний. Навіть при ранньому початку лікування та збереженні сухожилля зазвичай спостерігається зниження функціональності пальця через втрату гладкості сухожильного піхви, утворення рубцевих зрощень. У 72,6% пацієнтів у результаті формуються контрактури, у 20,5% – анкілоз. У 55% випадків виявляються комбіновані ускладнення. Ампутацію чи экзартикуляцию доводиться проводити у 1,4% хворих.

Оскільки ураження сухожилля зазвичай стає ускладненням поверхневих форм панариція, основним профілактичним заходом є своєчасне адекватне лікування підшкірного інфекційного процесу в області пальця. Істотну профілактичну роль грає попередження травм пальців у побуті та під час виконання професійних обов’язків. При роботі з деревом та металом рекомендується використовувати захисні рукавиці.