Свищ поджелудочной железы

Свищ поджелудочной железы – это аномальное сообщение между панкреатическим протоком и другими внутренними органами либо внешней средой, по которому происходит выделение секрета поджелудочной железы. Наружные свищи вызывают мацерацию кожи. Внутренние свищи могут сопровождаться гидротораксом, асцитом, кровотечением. Диагностика включает УЗИ, ЭГДС, фистулографию, ЭРХПГ, МСКТ, лабораторный анализ отделяемого. Консервативное ведение включает антисекреторную, инфузионную терапию. При неэффективности выполняется наружное дренирование, эндоскопическое стентирование, резекция ПЖ, наложение панкреатикоеюноанастомоза.

Панкреатический свищ – патологический ход, соединяющий поджелудочную железу (ПЖ) с полыми органами, полостями или кожей. Точные статистические данные о частоте патологии отсутствуют, однако известно, что панкреонекроз осложняется формированием свищей ПЖ в 7-55% наблюдений, а посттравматические фистулы встречаются в 9,5-87% случаев. Пациентами чаще становятся молодые трудоспособные люди, в гендерном аспекте преобладают мужчины. Профилактика фистул поджелудочной железы представляет неразрешенную и актуальную проблему для хирургической панкреатологии.

Этиофакторы, приводящие к возникновению свищей поджелудочной железы, делятся на ятрогенные или неятрогенные. Ятрогенные панкреатические фистулы связаны с оперативными вмешательствами, неятрогенные формируются спонтанно в результате заболеваний:

• Операционная травма. Приводит к формированию наружных свищей ПЖ. Данное осложнение может возникнуть после дистальной и панкреатодуоденальной резекции, энуклеации опухоли, некрсеквестрэктомии, панкреатоеюностомии, операций на смежных ОБП (желудке, желчевыводящих путях), инвазивных манипуляций (дренирования жидкостных образований, ЭРХПГ).
• Заболевания ОБП. Причиной возникновения внутренних свищей чаще всего выступает острый деструктивный панкреатит. В число других причинных патологий входит хронический панкреатит, псевдокиста ПЖ (в случае ее спонтанного прорыва в ближайшие органы), рак поджелудочной железы, желчного пузыря и ЖВП.
• Травма живота. Проникающая травма брюшной полости (огнестрельные, ножевые ранения) сопровождается образованием наружных фистул, закрытая – внутренних свищей ПЖ. При этом может произойти разрыв железы, повреждение паренхимы и протоковой системы, размозжение органа. Риск формирования внутренних свищей повышается в случае сочетанной торакоабдоминальной травмы, множественного повреждения ОБП.

Факторы риска

Обстоятельства, увеличивающие риск образования свищей, делятся на две группы: связанные с пациентом и связанные с причинным заболеванием.

• Факторы, ассоциированные с пациентом: мужской пол, возраст старше 70 лет, длительная желтуха, большая интраоперационная кровопотеря и др.
• Факторы, ассоциированные с заболеванием: мягкая консистенция паренхимы ПЖ, большой объем панкреатической секреции, малый диаметр вирсунгова протока (менее 3 мм), биохимические показатели (высокие предоперационные значения ЩФ, АЛТ, АСТ, ГГТ).

В основе патофизиологии панкреатических свищей лежит нарушение целостности или блокада главного панкреатического протока (ГПП) в результате ятрогенного повреждения, воспалительного процесса либо травмы, вследствие чего становится невозможным отток панкреатического секрета в 12-перстную кишку. Под действием ферментов происходит аутолиз паренхимы поджелудочной железы, выход секрета в парапанкреатическую клетчатку, разрушение и некроз окружающих тканей. Формируется аномальное сообщение между ГПП и соседними структурами.

Свищ представляет собой узкий канал, имеющий на своем протяжении неодинаковый диаметр, его стенки выстланы фиброзной тканью. Тип свища зависит от анатомической локализации повреждения ГПП: так, при разрыве проксимальной части протока формируется сообщение ПЖ с брюшной полостью, при повреждении дистального конца образуется сообщение с плевральной полостью и средостением.

При восстановлении нормального оттока секрета в ДПК может произойти спонтанное закрытие свища, в противном случае формируется стойкая незаживающая фистула. Если количество выделяемого секрета незначительное, возможна эпителизация наружного устья фистулы с формированием ложной кисты. Однако по мере увеличения объема панкреатического сока или при инфицировании содержимого возникает рецидив свища ПЖ.

Существует несколько подходов к классификации свищей поджелудочной железы. По анатомическому принципу фистулы традиционно классифицируются на внутренние и наружные:

• Внутренний свищ сообщается с полыми органами, брюшной или плевральной полостями, средостением. В зависимости от вовлеченного органа фистулы могут быть панкреатоплевральными, панкреатобронхиальными, панкреатоперикардиальными, панкреатогастральными, панкреатодуоденальными, панкреатоэнтериальными и др.
• Наружный (панкреатокожный) свищ имеет устье, открывающееся на поверхности кожи, отток секрета происходит во внешнюю среду.

По этиологии различают посттравматические, постпанкреатические, послеоперационные фистулы. По клиническому течению панкреатические свищи подразделяются на временные (закрывающиеся спонтанно в течение нескольких недель или месяцев), постоянные (не склонные к самостоятельному заживлению) и рецидивирующие (периодически обостряющиеся).

В зависимости от количества теряемого в сутки панкреатического сока выделяют следующие виды свищей:

• малые – <100 мл/сут.;
• средние – 100-700 мл/сут.;
• большие – >700 мл/сут.

Наружный свищ ПЖ

Панкреатокожная фистула сопровождается поступлением панкреатического секрета наружу через устье свищевого хода или послеоперационный дренаж. Отделяемое представляет собой мутноватую опалесцирующую жидкость. Вокруг устья свища отмечаются эритематозные изменения кожи, мокнутие, экскориации, изъязвления.

При длительном функционировании наружного свища ПЖ или массивной утечке панкреатического секрета возникает прогрессирующая потеря веса, обезвоживание, водно-электролитные нарушения.

Внутренний свищ ПЖ

Клинические особенности панктеатических фистул варьируются от бессимптомного течения до развития неспецифической симптоматики, связанной с тем или иным органом.

Панкреатикоплевральные фистулы имитируют клинику гидроторакса, панкреатобронхиальные – инфекцию ТБД. Пациентов беспокоит боль в грудной клетке, кашель со слизистой мокротой, одышка при небольшой нагрузке или в покое. Панкреатогастральные и панкреатодуоденальные свищи сопровождаются периодическими болями в эпигастральной области, тошнотой, потерей аппетита, вздутием живота, неустойчивостью стула.

При любых видах свищей поджелудочной железы общее самочувствие отягощается повышением температуры тела, периодическими ознобами, прогрессирующей слабостью, похуданием.

Сообщение панкреатического свища с внешней средой чревато присоединением бактериальной инфекции, что повышает риски гнойных осложнений, в т. ч., сепсиса. Панкреатоторакальные свищи могут вызывать двусторонний гидроторакс, приводящий к острой дыхательной недостаточности, тампонаду сердца, ферментативный медиастинит. Панкреатоабдоминальные фистулы опасны развитием внутрибрюшного кровотечения из аррозированных сосудов, панкреатогенного асцита, ферментативного или гнойного перитонита.

Неспецифичность симптоматики свищей поджелудочной железы затрудняет постановку диагноза на основании только клинических данных. Бессимптомные внутренние фистулы могут вовсе стать интраоперационной находкой. Диагностика патологии осуществляется врачом-хирургом с учетом результатов клиническо-лабораторных и инструментальных исследований:

• УЗИ ОБП. Эхосканирование поджелудочной железы помогает определить ее структуру, состояние ГПП, выявить травматические повреждения, жидкостные образования в парапанкреатической клетчатке. Также с помощью сонографии оценивают состояние органов гепатобилиарной системы, наличие выпота в брюшной полости. УЗ-диагностику рекомендуется повторять в динамике.
• МСКТ поджелудочной железы. Мультиспиральное компьютерное сканирование направлено на получение сведений о структуре паренхимы, состоянии протоковой системы ПЖ, наличии жидкостных образований в парапанкреатической клетчатке.
• Фистулография. Является обязательным исследованием при наружном панкреатическом свище. Фистулограммы помогают установить протяженность, форму свищевого хода, его сообщение с протоковой системой поджелудочной железы.
• ЭРХПГ. Целью исследования служит оценка состояния вирсунгова протока. Позволяет визуализировать дефекты заполнения: стриктуры и перерывы на протяжении ГПП, скорость эвакуации контраста, наличие псевдокист. Более современным аналогом рентгеновского исследования служит МРХПГ.
• Исследование отделяемого/выпота. При лабораторном анализе отделяемого из дренажа, плевральной или асцитической жидкости, полученных в ходе торако- или лапароцентеза, определяется высокий уровень амилазы (в несколько раз выше, чем в сыворотке крови). Этот биохимический маркер является определяющим в установлении диагноза.
• БАК. Полная биохимическая панель включает исследование ферментов поджелудочной железы, электролитов, печеночных проб, альбумина в плазме крови.
• Дополнительные исследования. Рентген органов грудной полости проводится при подозрении на панкреатоторакальный свищ для выявления плеврального выпота. ЭГДС требуется для оценки состояния фатерова сосочка перед выполнением эндоскопических вмешательств (стентирования, эндоскопической папиллосфинктеротомии). Гепатобилисцинтиграфия показана для оценки проходимости внепеченочных желчных протоков.

Дифференциальная диагностика

Панкреатокожные свищи дифференцируют с наружными почечными, желудочными, тонкокишечными фистулами. При подозрении на внутренний свищ диагнозами, требующими исключения, служат серозиты другой этиологии:

Консервативная терапия

Единый алгоритм лечения панкреатических свищей отсутствует. При наружных фистулах на начальном этапе используют консервативную тактику, направленную на самостоятельную облитерацию и закрытие свищевого хода. Терапия включает следующие направления:

• диета или перевод пациента на парентеральное питание;
• подавление секреторной функции ПЖ (аналоги соматостатина);
• инактивация панкреатических ферментов в крови (ингибиторы протеаз, аминокапроновая кислота);
• коррекция водно-электролитных расстройств, нарушений обменных процессов (инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов);
• спазмолитическая терапия.

Производится санация свищевого хода путем его промывания растворами антисептиков, введения антибиотиков, применения активной аспирации. Для защиты кожи вокруг устья наружного свища используются мази, присыпки, пленочные повязки. Однако консервативное ведение в 10-60% случаев оказывается неэффективным, нередко отмечается рецидив свищей ПЖ.

Малоинвазиное лечение

В дополнение к медикаментозному лечению могут выполняться малоинвазивные вмешательства, направленные на нормализацию оттока панкреатического сока в 12-перстную кишку и прекращение его утечки по свищевому ходу. Хирургические манипуляции могут включать эндоскопическую папиллосфинктеротомию (при стенозе фатерова сосочка), трансдуоденальное или чрескожное стентирование ГПП (при его стенозе). Лечение панкреатикоплевральных свищей обычно дополняется пункциями или дренированием плевральной полости.

Хирургическое лечение

Выбор оперативного вмешательства зависит от причин образования панкреатической фистулы, ее локализации, состояния поджелудочной железы, наличия осложнений. Все виды операций можно разделить на следующие группы:

1. Дренирующие. В большинстве случаев такие операции предполагают иссечение свищевого хода с последующим формированием панкреатоеюноанастомоза, реже используется наложение фистулоеюноанастомоза. При образовании псевдокисты производится наложение цистодигестивных анастомозов: цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоэнтеростомия.
2. Резекционные. При локализации свища в области головки железы выполняется операция Фрея, в хвосте ПЖ ⎼ дистальная резекция. Часто дренирующие и резецирующие вмешательства комбинируются между собой.
3. Окклюзирующие. В отдельных случаях прибегают к пломбировке свищевого хода с помощью цианакрилатного клея.

Свищи поджелудочной железы являются серьезными осложнениями деструктивного панкреатита, травм ПЖ, оперативных вмешательств. Они существенно утяжеляют общее состояние пациентов, увеличивают сроки пребывания в стационаре, становятся причиной жизнеугрожающих состояний. Прицельная диагностика и своевременно начатое лечение с последовательным или комбинированным применением медикаментозных методов, малоинвазивных технологий и хирургических вмешательств позволяют добиться стойкого регресса свищей.

Профилактическая тактика включает предупреждение и своевременное устранение условий для возникновения панкреатических фистул. Особое внимание уделяется профилактике несостоятельности швов при операциях на ПЖ.