Свищ пупка

Свищ пупка – це незарощення сечової або жовткової протоки, при якому у дитини виникає патологічне сполучення між сечовим міхуром або кишечником та пупковим кільцем. Точних причин вродженої аномалії не встановлено. Захворювання проявляється мокнутим і запаленням пупкової ранки, виділення сечі або тонкокишкового вмісту. Для діагностики нориць застосовується зондування, контрастна рентгенографія та УЗД черевної порожнини, комплекс лабораторних досліджень. Більшість випадків захворювання потребують хірургічної корекції в дитячому віці, при неповних норищах можливе проведення попереднього консервативного лікування.

Точні статистичні дані щодо поширеності нориць пупка відсутні, що пов’язано зі складністю виявлення неповних форм захворювання та відсутністю чітких діагностичних критеріїв. Статеві та расові відмінності захворюваності не встановлені. У практичній неонатології фахівці рідко стикаються з подібними аномаліями розвитку, а найпоширенішим варіантом ураження пупка у новонароджених вважається омфаліт. Однак нориці не втрачають своєї актуальності в сучасній медицині та потребують удосконалення методів оперативної корекції.

Етіологічна структура нориці пупка на сьогодні залишається невідомою. Передбачається зв’язок захворювання із впливом тератогенних впливів у другому триместрі вагітності. До таких факторів відносять:

• шкідливі материнські звички;
• погану екологію;
• наявність патологій вагітності та екстрагенітальних захворювань у матері.

Незарощення жовткової протоки найчастіше зустрічається у недоношених дітей, поєднується з вродженими вадами інших внутрішніх органів.

В ембріональному періоді розвитку у дитини функціонують дві протоки – сечова та жовткова, які розташовані в пупковому канатиці. Сечова протока створює повідомлення сечового міхура з навколоплідними водами, в нормі він починає облітеруватися в гестаційному віці 5-6 місяців, але може залишатися відкритим на момент народження. Жовткова протока виконує трофічну функцію, оскільки з’єднує жовтковий мішок та кишечник. Він заростає у 3-5-місячному віці.

Під дією різних тератогенних факторів процеси внутрішньоутробного розвитку порушуються, внаслідок чого можлива неповна або уповільнена облітерація однієї з проток. При формуванні нориці пупка спостерігається незарощення протоки по всій його довжині або лише з дистального краю. Від цього залежить форма захворювання, клінічна картина та тяжкість стану дитини.

У дитячої хірургії велике значення має поділ нориць на дві групи з урахуванням особливостей їх будови. Своєчасне визначення типу аномалії допомагає правильно вибрати тактику лікування усунення всіх анатомо-функціональних порушень. Можливі наступні варіанти пупкових фістул:

• Неповний свищ. Утворюється при незарощенні невеликої ділянки урахусу або жовткової протоки, має довжину 1-2 см і закінчується сліпо. Вважається більш сприятливим і легко піддається лікуванню варіантом вродженої вади.
• Повний свищ. Формується за відсутності облітерації жовткової або сечової протоки (урахуса) по всій протяжності, тому обов’язково має повідомлення з порожніми органами живота. Зустрічається набагато рідше за попередню клінічну форму.

Захворювання проявляється у перший день після народження або відразу після відпадання пуповини. Основною ознакою нориці є мокнутий пупок – постійне виділення невеликих кількостей слизу та відсутність загоєння пупкової ранки. Інтенсивність симптоматики визначається анатомічним варіантом аномалії. Неповні нориці мають мізерні клінічні прояви, тому в перші кілька тижнів життя немовляти вони можуть протікати під виглядом омфаліту.

При повному нориці жовткової протоки з пупкової ранки виділяється зелений вміст тонкого кишечника новонародженого. З урахуванням розмірів свищевого отвору кількість відокремлюваного варіює від кількох крапель до кількох мілілітрів і більше. При огляді пупка вдається виявити яскраво-червону слизову оболонку діаметром 0,5-1 см, яка є ділянкою кишкової стінки.

При функціонуванні міхурової нориці у постнатальному періоді після відпадання пуповини спостерігається постійне підтікання сечі. Рідина виділяється краплями, при напруженні і занепокоєнні немовля починає текти тонким струмком. Шкіра навколо вихідного отвору протоки постійно запалена і набрякла, згодом спостерігається її огрубіння через дію кислого середовища сечі.

Свищі нерідко супроводжуються омфалітом – бактеріальним запаленням шкіри та підшкірно-жирової клітковини навколо пупкового кільця. У цьому випадку посилюється почервоніння і набряклість тканин біля нориці, судини передньої стінки живота розширюються і стають доступними для пальпації. Загальний стан дитини погіршується, спостерігається млявість, часті відрижки, відмова від їжі. Гнійний омфаліт є фактором ризику неонатального сепсису.

При великих кишкових норицях бувають значні втрати білків, води та електролітів. У немовлят порушуються процеси перетравлення грудного молока, що сприяє повільному набору маси тіла, погіршення показників фізичного розвитку. До важких ускладнень повного нориці пупка відносять випадання і вивернення петлі кишечника, інвагінацію клубової кишки. При пухирно-пупковому нориці є ризик проникнення інфекції ззовні з розвитком циститу, пієлонефриту.

Первинний огляд немовлят з підозрою на нориці пупка проводиться лікарем-неонатологом, при необхідності до обстеження підключається дитячий хірург. Виявлення запалення і патологічного пупкової ранки, що відокремлюється, служить показанням до розширеної інструментальної діагностики. Для підтвердження діагнозу вродженої аномалії використовуються такі методи дослідження:

• Зондування нориці. При неповній формі нориці гудзичний зонд вдається провести через отвір пупка на глибину 1-2 см, після чого він упирається в еластичну перешкоду. Проникнення інструменту глибоко в черевну порожнину свідчить про формування повного нориці. З метою уточнення діагнозу виконується фістулографія безпечною контрастною речовиною.
• УЗД органів черевної порожнини. Свищ візуалізується як гіпоехогенний тяж протяжністю кілька сантиметрів, який відходить від пупка вздовж передньої черевної стінки. При виконанні ультразвукового дослідження вдається виявити супутні аномалії органів травлення.
• Рентгенографія черевної порожнини. Для отримання додаткової діагностичної інформації призначається променева діагностика із застосуванням контрастної речовини, яка водиться у нориці. Дослідження показано при підозрі на повну норицю.
• Лабораторні аналізи. Для оцінки загального стану здоров’я дитини призначається гемограма, біохімічний аналіз крові із визначенням острофазових показників. За наявності гнійного відділення проводиться посів на живильні середовища для визначення збудника та його чутливості до антибіотиків.

Диференційна діагностика

Диференціальну діагностику неповних нориць проводять з катаральним та гнійним омфалітом. При обстеженні новонародженого необхідно виключити інші варіанти аномалій пупкової області:

Обов’язково враховується можливість одночасного існування Меккелевого дивертикулу та неповного нориці пупка, з’єднаних між собою фіброзним тяжем.

Хірургічне лікування

Абсолютними показаннями до оперативного втручання є повні нориці урахуса або жовткової протоки, неповні нориці після невдачі консервативної терапії. Завданням дитячих хірургів є повне висічення патологічної освіти, ушивання дефектів тонкокишкової або бульбашкової стінки. На сучасному етапі розвитку хірургії великої популярності набувають малотравматичні лапароскопічні методи операції.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування є методом вибору при неповних норицях. Для ліквідації запалення та профілактики вторинних бактеріальних ускладнень проводиться щоденна обробка зовнішнього отвору свищевого ходу антисептиками. Щоб уникнути натирання та мокнути пупка для новонародженого використовуються спеціальні підгузки з вирізом, що відкривають пупкову ранку. За сприятливих умов облітерація займає кілька місяців.

Консервативне лікування показане дітям у післяопераційному періоді для прискорення термінів реабілітації. З цією метою виконується регулярна обробка післяопераційних швів та гігієна області пупка. Батькам необхідно підтримувати пупкову ранку в чистоті, по можливості уникати її забруднення сечею та каловими масами. З урахуванням стану немовляти проводиться природне грудне вигодовування або застосовується зціджене молоко (молочна суміш).

При своєчасній діагностиці нориці пупка та проведенні хірургічного лікування вдається повністю ліквідувати анатомічну аномалію. У дитини відновлюються функції органів травлення та сечовидільної системи, подальший розвиток відбувається відповідно до віку. Превентивні заходи включають раціональне ведення вагітності, виключення тератогенних впливів плід, комплексну профілактику передчасних пологів.