Свищ сечового міхура

Свищ сечового міхура – це наявність патологічного перебігу, що з’єднує сечовий міхур із суміжними внутрішніми органами (піхвою, кишечником) або шкірою. Патологія характеризується виділенням сечі через сполучений орган, постійними інфекціями сечових шляхів. Об’єм діагностичного обстеження повинен включати гінекологічний огляд, УЗД сечового міхура та органів малого тазу, цистоскопію, хромоцистоскопію, фістулографію, урографію, цистографію, дослідження сечі та мазків. Лікування свіжих нориць може бути консервативним; при довго не загоюються свищах показано їх висічення.

З урахуванням залучених у патологічний процес органів виділяють міхурово-генітальні, міхурово-кишкові та зовнішні нориці сечового міхура. Патологія часто має тривалий перебіг, завдає моральних та фізичних страждань пацієнту, призводить до інвалідизації, негативно впливає на функціонування сечостатевого та кишкового тракту. Лікуванням нориць даної локалізації займаються фахівці у сфері практичної урології за участю проктологів та гінекологів.

Свищі сечового міхура набутого характеру можуть мати травматичне, запальне, онкологічне чи радіаційне походження. Найчастішими причинами ентеровезикальних нориць служать рак кишечника, хвороба Крона, дивертикуліт. Пухирно-генітальні нориці зустрічаються переважно у жінок і пов’язані з ушкодженнями, отриманими в результаті пологів або гінекологічних операцій. Серед них більшу частину (55-65%) складають міхурово-піхвові нориці.

Виникнення нориць між сечовим міхуром і статевими органами у жінок зазвичай викликається пологовими травмами, інтраопераційними ушкодженнями (при медичному аборті, діагностичному вишкрібанні, гістеректомії та ін.). Серед інших причин розвитку нориці виділяють поранення сечового міхура, урологічні операції (зокрема, трансуретральне видалення новоутворень сечового міхура).

Свищі запального генезу можуть утворюватися при прориві в сечовий міхур піосальпінксу, параметриту, абсцесу передміхурової залози та ін гнійних утворень малого тазу. У ряді випадків нориці виникають внаслідок проростання пухлиною міхурової стінки при раку сечового міхура, раку піхви, раку простати і т. д. Патологія може розвиватися після опромінення органів малого тазу через кілька місяців або навіть років після закінчення лікування.

За часом виникнення розрізняють вроджені нори сечового міхура і набуті. Вроджені нориці, поряд з кістою урахуса та дивертикулом сечового міхура, відносяться до ембріональних вад і формуються в результаті повного незарощення первинної сечової протоки. До таких видів аномалій відносяться пухирно-пупкові, міхурово-кишкові нориці.

Значно частіше зустрічається і різноманітну групу представляють придбані нориці. У жінок залежно від органу, з яким формується аномальне повідомлення сечового міхура, нориці можуть бути міхурово-піхвовими, міхурово-шийковими, міхурово-маточними, міхурово-придатковими, параметрально-міхуровими. Рідко зустрічаються складні комбіновані нориці – уретро-міхурово-піхвові, сечоводно-міхурово-піхвові та резервуарно-піхвові (між ортотопічним сечовим міхуром, сформованим з кишки, та піхвою). При ушкодженнях стінки кишки утворюються сечокишкові (кишкові нориці).

Досить часто для відведення сечі в урології вдаються до штучного накладання надлобкової нориці – епіцистостомії. Показаннями до формування епіцистостоми є стійка затримка сечі та неможливість проведення катетеризації сечового міхура (наприклад, при гіперплазії передміхурової залози, раку простати, стриктурі уретри тощо). Крім цього, розрізняють зовнішні нориці, сполучені зі шкірою, і внутрішні нориці, що відкриваються в порожнину органів.

Перебіг свища сечового міхура визначається його видом та залученими органами. Зовнішні нориці, як правило, мають прямий короткий хід, відкриваються на поверхні шкіри, де навколо отвору виникає гіперемія, мацерація, гнійнички. Патологічні ходи з більш складною будовою можуть бути довгими, звивистими, з численними кишенями, що спричиняє утворення абсцесів та флегмон у навколишніх тканинах. Пухирно-піхвові нориці (везиковагінальні) зазвичай проявляються через 1-2 тижні після пологів або гінекологічного втручання.

Везиковагінальні нориці характеризуються появою постійних водянистих виділень з піхви, інтенсивність яких може бути різною. При норищах невеликого розміру спостерігається періодичне мимовільне підтікання сечі при збереженому природному сечовипусканні. Часто незначні виділення сечі з піхви помилково сприймають стресове нетримання. Свищі, розташовані в основі сечового міхура, зазвичай досить широкі, тому через піхву може виділятися частина або навіть уся сеча. Поряд із цими симптомами у жінок часто відзначається порушення менструального циклу, часті цистити, кольпіти.

Пухирно-придаткові, параметрально-придаткові та комбіновані нориці протікають з явищами вираженої загальної інтоксикації та болями, викликаними деструктивними процесами в малому тазі. Якщо нориця відкривається в кишечник, то з прямої кишки постійно виділяється рідкий кал і гази. Витікання сечі (через зовнішню нориці, піхву, пряму кишку) супроводжується мокнутим і подразненням шкіри, присутністю різкого сечового запаху, викликає у хворих психоемоційні розлади і негативно позначається на всіх сферах життя.

Сечопухирно-піхвовий свищ може бути виявлений лікарем-урологом або гінекологом. При констатації мимовільного підтікання сечі потрібне проведення піхвового дослідження. Великий нориці, що з’єднує сечовий міхур з піхвою, добре видно при огляді в дзеркалах, оскільки порожнина піхви досить швидко заповнюється вільною рідиною – сечею. При сумнівах у характері відокремлюваного вдаються до біохімічного дослідження вагінального транссудату. Якщо в рідині, що виділяється з піхви, рівень креатиніну перевищує аналогічний показник у сироватці крові, то транссудат є сечею.

Виявити нориці сечового міхура також дозволяє цистоскопія, проведена на тлі тугої тампонади піхви марлевими тампонами. У ході цистоскопії оцінюються локалізація та розміри, вираженість запалення та набряку слизової оболонки. Невеликі та точкові нориці можуть бути виявлені за допомогою проби з барвником. Для цього в піхву встановлюється три тампони, а в сечовий міхур по катетеру вводиться розчин індигокарміну. При фарбуванні протягом 15 хвилин нижнього тампона найбільш ймовірно стресове нетримання сечі; при фарбуванні верхніх тампонів передбачається наявність нориці.

З метою виявлення супутньої інфекції сечостатевих шляхів проводиться бакпосів сечі і уретри, що відокремлюється, бакисследованіе вагінального мазка. Для контролю над функцією нирок визначаються біохімічні показники крові – креатинін, сечовина, електроліти. Найбільш точні відомості про характер свища, його локалізації та взаємовідносини з сусідніми органами отримують при виконанні контрастних досліджень – вагінографії, екскреторної урографії, цистографії, хромоцистоскопії, ретроградної уретеропієлографії. Для уточнення розгалуження нориці проводиться фістулографія.

Виявлення сечопузирно-кишкових нориць вимагає проведення пальцевого дослідження та додаткового огляду прямої кишки (аноскопії, ректороманоскопії). При норищах, викликаних променевою терапією з приводу ракових пухлин, необхідно виключити рецидив онкопроцесу за допомогою біопсії та гістологічного дослідження країв фістули.

При точкових (менше 3 мм у діаметрі) міхурово-піхвових норицях робиться спроба їх консервативного закриття. Для цього в сечовий міхур встановлюється постійний катетер Фолея, проводяться інстиляції сечового міхура, у піхву вводяться мазеві тампони, призначаються уросептики та антибіотики. Рубцювання вдається досягти у 2-3% пацієнток. Якщо протягом 6-8 тижнів нориці не закривається самостійно, слід відмовитися від консервативної терапії на користь хірургічного лікування.

Хірургічне закриття нориці – фістулопластику виконують після медикаментозної підготовки та стихання гнійно-запальних процесів у зоні патологічного перебігу. Незалежно від виду нориці, в процесі фістулопластики січуться рубцево-змінені тканини, мобілізується і повністю роз’єднується з сусідніми органами та тканинами стінка сечового міхура, після освіження країв дефекти ушиваються. Операції із закриття свищів, що сформувалися, роблять надлобковим, трансвагінальним (у жінок), проміжним (у чоловіків) або комбінованим доступом.

Після ушивання міхурово-піхвової нориці на деякий час залишають епіцистостому або постійний сечовий катетер. Наявність міхурово-кишкового нориці може вимагати тимчасового накладання колостоми, резекції сегмента кишки, пересадки сечоводів у кишечник або цистектомії зі створенням штучного кишкового резервуара для сечі.

Профілактика нориць сечового міхура у жінок вимагає правильної організації пологової допомоги, особливо у вагітних з вузьким тазом, великим плодом, поперечним положенням плода і т. д.; попередження інтраопераційного ушкодження органів під час виконання гінекологічних операцій. У всіх випадках для більш сприятливого прогнозу необхідне своєчасне розпізнавання травм сечових органів, її правильна оцінка та вибір адекватного способу усунення нориці.