Свищ слинної залози

Свищ слинної залози – це патологічне сполучення, вистелене епітелієм, між протокою/паренхімою слинної залози та шкірними покривами або порожниною рота. Внутрішні нориці не турбують, зовнішні виявляються наявністю точкового дефекту на шкірі лицьової області, з якого випливає слина, мацерацією і почервонінням шкірного покриву, розвитком дерматиту. Для підтвердження діагнозу проводиться зондування фістули, ехографія слинних залоз, сіалографія, фістулографія. Лікування може бути консервативним (коагуляція, склерозування, ін’єкції ботулотоксину) або хірургічним (перетворення зовнішнього нориці у внутрішній, висічення, відновлення протоку залози).

Слинний свищ – штучне епітелізоване повідомлення, що з’єднує тканини залози із зовнішнім середовищем. Точна популяційна частота слинних нориць невідома, в окремих дослідженнях називається цифра 0,09-0,16% серед усіх пацієнтів із патологіями слинних залоз. Як ускладнення субтотальної паротидектомії нориці утворюються у 39% пацієнтів. Поширеність слинних фістул збільшується із віком. Найчастіше зустрічаються нориці привушних, рідше – піднижньощелепних слинних залоз.

Вроджені нориці слинних залоз формуються в результаті впливу на плід різних тератогенів, серед яких хімічні та лікарські інтоксикації, опромінення, інфекції вагітної. Причинами набутих свищевих дефектів стають:

1. Травми. Основна роль походження травматичних слинних нориць належить вогнепальним та іншим пораненням голови. У більшості випадків відзначається пошкодження паренхіми та протоки привушної залози, рідше страждають піднижньощелепні та під’язичні слинні залози.
2. Ятрогенні ушкодження. Є інтраопераційною травмою. Свищі виникають при випадковому пораненні слинних залоз у процесі розтину флегмони щелепно-лицьової області, видалення новоутворень слинних залоз, бужування протоки, вилучення каменю, біопсії та ін.
3. Інші захворювання ЩЛД. Слинні нориці стають наслідком розплавлення залози при флегмонах привушно-жувальної області, проростання ракової пухлини, перфорації конкрементом при слиннокам’яній хворобі, руйнування залози в результаті номи та інших патологічних процесів.

Іноді, наприклад, в рамках хірургічного лікування сіалолітіазу, вдаються до штучного хірургічного створення співустя слинної протоки з порожниною рота (на кшталт внутрішньоротового свища) для відведення слини.

У нормі протоки всіх слинних залоз відкриваються в ротову порожнину. За ними слина потрапляє в ротову порожнину, де виконує захисну, травну, мінералізуючу функції. Механізм формування слинних нориць тісно пов’язаний з їхньою етіологією. Вроджені фістули відносяться до ембріональних аномалій вивідних проток, які формуються при порушенні епітеліомезенхімної взаємодії, що забезпечує формування проток, їх розгалуження, напрямок росту, розвиток сполучної тканини.

Придбані слинні нори частіше пов’язані з травматизацією. Під час будь-якої травми відбувається розтин/розрив слинної протоки або розмозження паренхіми залози. При цьому дільниці, що функціонують, продовжують продукувати слину, яка відтікає через раневий канал назовні, а при закупорці вихідного отвору накопичується в підшкірному або підслизовому шарі, утворюючи сіалоцеле.

Згодом відбувається епітелізація патологічного свищевого ходу, формується слинний свищ, який одним кінцем пов’язаний з паренхімою або протокою залози, іншим – з ротовою порожниною або шкірним покривом. Післяопераційні фістули привушних СЖ, як правило, утворюються після часткової резекції залізистої тканини. Найбільшою стійкістю відрізняються слинні нориці, що виникають внаслідок поранення вивідних проток.

У сучасній стоматології слинні нориці прийнято ділити залежно від наступних критеріїв:

1. За строками існування:

• гострі – існуючі менше 6 тижнів;
• хронічні – існуючі понад 6 тижнів.

2. По локалізації:

• свищі паренхіми – фістули часток залізистої тканини;
• свищі протоки – фістули позазалізистої частини СЖ.

3. По відношенню до зовнішнього середовища:

• зовнішні – Вихідний отвір відкривається на шкірі обличчя, шиї, зовнішнього слухового проходу;
• внутрішні – гирло повідомляється з порожниною рота, рідше – з підрядними пазухами носа.

4. За кількістю отворів:

• повні – утворюються при розриві слинної протоки, відтік всієї слини, що виділяється, відбувається через свищевий отвір;
• неповні – виникають при пораненні протоки, слина виділяється як через нориці, так і через анатомічне гирло.

Наявність та вираженість клінічних проявів корелює з типом слинного нориці. Фістули, що відкриваються в порожнину рота, не дають суб’єктивної симптоматики, не турбують пацієнта. При локалізації вихідного отвору в ділянці навколоносових пазух виникає ринорея.

У разі зовнішнього слинного нориці пацієнти відзначають появу на шкірі щічної, привушної, піднижньощелепної області, шиї точкового отвору. З гирла нориці виділяється прозора рідина, посилення закінчення слини відбувається при жуванні під час їди (особливо кислої). Шкіра в зоні постійного контакту зі слиною вражена, гіперемована, мацерована.

Враховуючи високу ферментативну активність, слаболужну реакцію, склад слини (вода, солі, ензими, глікопротеїни), постійне подразнення шкіри призводить до формування хронічного дерматиту. Наявність рубців від попередніх травм та операцій в області нориці, почервоніння шкіри зумовлює косметичний дефект. При закупорці свищевої протоки виникає сіалоцеле, що супроводжується збільшенням та болісністю слинної залози.

Безперервне закінчення слини змушує пацієнта постійно витирати шкіру чи носити пов’язку. Дискомфорт доставляє намокання воріт одягу, локальне переохолодження шкірного покриву на холоді. Все це знижує якість життя, змушує пацієнта уникати контактів та спілкування з іншими людьми.

Звернутися за консультацією стоматолога-хірурга пацієнта змушує постійне відчуття дискомфорту при слині. В анамнезі є вказівки на появу слинного нориці після пошкодження м’яких тканин у привушно-жувальній зоні або оперативного втручання на слинних залозах. Об’єктивне обстеження включає:

• Огляд. У ході зовнішнього огляду виявляється свищевий отвір на шкірі, з якого при жувальних рухах або масуванні залози витікає слина. При інструментальному дослідженні зонд вдається ввести в гирлі протоки та отвір свищевого ходу. За допомогою зондування визначають напрямок свищевого каналу, його протяжність, наявність відгалужень, стриктур, розширень.
• Проба з барвником. За допомогою введення барвника встановлюється тип слинного свища – повний або неповний. При введенні розчину в неповну фістулу рідина надходить у ротову порожнину, а при введенні в гирло – відтікає через отвір на шкірі. При повному нориці контраст, введений в гирлі протоки, не виділяється через нориці і не виходить в порожнину рота при введенні через норковий отвір.
• Рентгенівські методи. Контрастна сіалографія та фістулографія є найбільш доступними променевими методами дослідження слинних залоз. Дають інформацію про структуру паренхіми, цілісності проток, локалізації та розгалуження свищевого каналу.
• УЗД слинних залоз. Дозволяє оцінити стан залізистої паренхіми та проток, виявити наявність сторонніх тіл та конкрементів. Для дослідження привушних залоз також вдаються до МРТ.
• Сіалометрія. Служить методом вивчення саліваторної функції залоз у відповідь на харчову стимуляцію або введення під шкіру розчину пілокарпіну. З гирла неповного свища слини виділяється менше, ніж із здорової залози; при повному нориці слина зовсім не надходить у порожнину рота.

Диференційна діагностика

За допомогою перерахованих методів проводиться диференціальна діагностика слинних нориць з привушним норищем (вродженою преаурикулярною фістулою), бічним нориці шиї, одонтогенним остеомієлітом, одонтогенною підшкірною гранульомою. При цих патологіях відсутнє виділення слини зі свищевого отвору.

Внутрішні слинні нориці протікають асимптомно і не вимагають лікування. При зовнішніх слинних норицях можливе застосування як консервативної, так і хірургічної тактики.

Консервативне лікування

Для закриття вже сформованого неповного нориці застосовують методики, спрямовані на облітерацію патологічного каналу:

• хімічну коагуляцію свищевого ходу йодоформом, кислотами;
• кріодеструкцію, електрокоагуляцію у поєднанні з променевою терапією;
• склерозування 70% спиртом;
• ботулінотерапію для тимчасового блокування салівації та закриття нориці.

Обмеженнями будь-яких консервативних методик є тривалі курси лікування, необхідність проведення повторних сеансів, болючість процедур, непередбачуваність результатів.

Хірургічне лікування

Хірургічні підходи при повних і неповних норицях різні. Найбільш радикальним методом є тотальна екстирпація слинної залози з видаленням нориці, яка веде не тільки до усунення нориці, але і припинення секреції слини. Іноді робляться хірургічні спроби переведення зовнішнього нориці у внутрішньоротовий. Інші методи:

• при неповних свищах: висічення свищевого ходу з ушиванням рани (методи Жакова, Сапожкова) або пластикою місцевими тканинами (метод Лімберга);
• при повних норицях: зшивання кінців стенонова протока, пластика протоки за допомогою слизового клаптя.

У ранньому періоді після хірургічного втручання призначають щадну дієту (іноді переводять хворого на парентеральне харчування), холіноблокатори, антибіотики, анальгетики, НПЗЗ. Проводять перев’язки, іригацію порожнини рота розчинами антисептиків, накладають пов’язки, що давлять, на область втручання, здійснюють локальну гіпотермію. У відновлювальному періоді рекомендують міогімнастику.

При правильному виборі методу лікування нориці з урахуванням його типу, розмірів, локалізації вдається досягти хороших результатів: радикального закриття нориці, збереження функції слинної залози, підвищення якості життя. Для профілактики формування післяопераційних нориць перед субтотальною резекцією привушної залози доцільно застосовувати профілактичні ін’єкції ботулінічного токсину. Також важливо уникати випадкових травм лицьової області, а при утворенні нориць якомога раніше звертатися за стоматологічною допомогою.