Свищ жовчного міхура

Свищ жовчного міхура – Сформоване патологічне сполучення між жовчним міхуром і внутрішніми органами або передньої черевної стінкою. На користь зовнішнього нориці свідчить виділення жовчі або слизу через отвір на передній черевній стінці. Симптоми внутрішнього нориці залежать від його локалізації (у плевральній порожнині, бронсі, травному тракті тощо). Діагностика цієї патології полягає у проведенні оглядової рентгенографії, фістулографії, РХПГ, УЗД гепатобіліарного тракту. Лікування оперативне – проводиться висічення свищевого ходу, холецистектомія та відновлення нормального відтоку жовчі.

Свищ жовчного міхура є досить рідкісним ускладненням жовчнокам’яної хвороби, що розвивається внаслідок її тривалої безсимптомної течії, або несвоєчасно проведеного оперативного втручання. Ця патологія діагностується у 1,5% пацієнтів із жовчнокам’яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом; під час операції з приводу ЖКБ внутрішні біліодигестивні нори виявляють у 0,5-5% хворих. Серед усіх жовчних нориць переважають біліобіліарні (половина всіх пацієнтів), рідше зустрічаються жовчно-кишкові (близько 30%), торакобіліарні та бронхобіліарні, зовнішні нориці (не більше 6%). Оскільки нориці жовчного міхура немає яскраво вираженої клінічної картини, запідозрити це ускладнення до операції вдається лише в чотирьох хворих із десяти, в інших дана патологія є интраоперационной знахідкою.

Найбільш частою причиною формування нориці жовчного міхура є жовчнокам’яна хвороба. Повна або часткова обтурація холедоха конкрементами призводить до порушення відтоку жовчі, застою секрету у жовчному міхурі. Застійні явища зазвичай супроводжуються згущенням жовчі та активним розмноженням мікроорганізмів; в результаті персистуюче запалення ускладнюється формуванням конкрементів. Поєднання некротичних процесів із тиском каменю на стінку жовчного міхура призводить до перфорації та формування свищевого ходу. Якщо нориця відкривається на передню черевну стінку, його називають зовнішнім; при з’єднанні сполученням жовчного міхура та органів черевної та грудної порожнини свищ вважається внутрішнім.

Внутренние свищи подразделяются на билиодигестивные (открывающиеся в двенадцатиперстную или ободочную кишку, желудок), торакобилиарные (соединяющие желчный пузырь с плевральной полостью), бронхобилиарные (выходящие в бронхиальное дерево справа), билиобилиарные (синдром Мириззи – при обтурации пузырного протока свищ соединяет полость желчного пузыря с холедохом). Біліодигестивні нориці переважно утворюються за наявності конкременту великих розмірів, який по свищевому ходу, що сформувався, мігрує в кишечник. Камінь жовчного походження може спричинити повне перекриття просвіту кишки, механічну кишкову непрохідність, розвиток синдрому Буври (обтурація бульбарного відділу ДПК жовчним каменем). Безконтрольний відтік жовчі по билиодигестивному нориці жовчного міхура в порожнину тонкого або товстого кишечника призводить до подразнення слизової оболонки кишки, порушення травлення.

Механізм формування зовнішнього нориці жовчного міхура багато в чому повторює такий при утворенні внутрішніх нориці. Однак велике значення в патогенезі зовнішніх нориць також має пошкодження жовчовивідних шляхів при травмах живота, під час операцій. Зовнішній свищ жовчного міхура може бути повним (вся жовч, що секретується, втрачається через свищевий хід, минаючи кишечник) і неповним (жовч частково надходить у ДПК, частково – назовні). Повні зовнішні нориці протікають важко, тому що призводять до великих втрат рідини, припинення перетравлення жирів у кишечнику, порушення синтезу вітаміну К та остеопорозу.

Якщо до утворення зовнішнього свища привела повна обтурація протоки міхура конкрементом, то через свищевий хід виділятиметься не жовч, а слиз, у великій кількості продукована відключеним жовчним міхуром. Клінічний перебіг такого нориці більш сприятливий, хоч і завдає пацієнту маси незручностей.

До рідкісних етіологічних факторів, що провокують утворення свищів жовчного міхура, відносять пенетрацію виразки дванадцятипалої кишки, злоякісні пухлини кишечника та жовчовивідних шляхів, метастази в лімфатичні пакети воріт печінки.

Складність доопераційного виявлення нориці жовчного міхура полягає в тому, що ця патологія не має яскраво вираженої, специфічної клінічної картини. Появі нориці зазвичай тривалий час передує симптоматика жовчнокам’яної хвороби: біль у правому підребер’ї, нудота, диспепсичні явища, іноді жовтяниця. У поодиноких випадках першою ознакою внутрішнього нориці жовчного міхура може бути виявлення великих конкрементів у блювотних масах або калі. Найчастіше попадання жовчного каменю в травну трубку закінчується розвитком кишкової непрохідності.

Міграція кишкової флори по свищевій соустю в жовчні шляхи може спричинити погіршення стану за рахунок розвитку холангіту. Клінічно ця патологія проявляється наростанням інтоксикації, ознобом, високою лихоманкою, посиленням болів у правому підребер’ї та холеретичними проносами. У віддаленому періоді існування біліодигестивного нориці жовчного міхура відзначається значне схуднення, диспепсичні явища, рясні рідкі випорожнення. Білобіліарні нориці проявляються симптомами токсичного холангіту, жовтяницею.

Зовнішній нориць жовчного міхура має яскравішу клінічну картину. Зазвичай пацієнт скаржиться на появу отвору на передній черевній стінці, яким відходить жовч чи слиз, можуть виділятися дрібні конкременти. Повний зовнішній нориці супроводжується рясним закінченням жовчі, можливо з домішкою гною, поступовим схудненням, диспепсичними явищами, стеатореєю. При неповному нориці жовчного міхура клінічна картина може бути більш стертою, що відокремлюється з нориці менше. При утворенні зовнішнього сполучення з порожниною відключеного жовчного міхура (на фоні водянки) загальний стан практично не страждає, так як відокремлюване представлено великою кількістю слизу, що не містить жовч. Основна скарга – подразнення шкіри навколо гирла нориці, необхідність частої заміни пов’язок.

Торакобіліарні та бронхобіліарні нориці зустрічаються рідко, проявляються гострим болем, явищами шоку, дихальними порушеннями, завзятим кашлем з відділенням великої кількості крові, гною та жовчі. Якщо такому пацієнтові не надати термінової хірургічної допомоги, результат може бути несприятливим.

Діагностика зовнішнього нориці жовчного міхура зазвичай не становить труднощів: гастроентеролог може оглянути гирло на передній черевній стінці, провести його пальцеве дослідження, після чого зазвичай призначається фістулографія (введення контрастної речовини у нориці з наступною рентгенографією). Перед фістулографією рекомендується провести оглядову рентгенографію та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

Для виявлення біліобіліарних нориць потрібна участь лікаря-ендоскопіста, який проводить холедохоскопію. Дане дослідження дозволяє визначити прохідність жовчовивідних шляхів, наявність конкрементів у загальній жовчній протоці – всі ці дані впливають на вибір оперативного втручання. Візуалізувати біліобіліарний нориць жовчного міхура допоможе ендоскопічна РХПГ із введенням контрасту в гирлі свищевого ходу.

Оглядова рентгенографія за наявності билиодигестивного нориці виявляє газ у жовчовивідних шляхах, а пероральне введення контрасту призводить до його поступового накопичення в холедосі та жовчному міхурі (ретроградно через свищевий хід). За наявності клініки обтураційної кишкової непрохідності насамперед здійснюється контрастне рентгенологічне дослідження тонкого кишківника, при локалізації конкременту у проксимальних відділах кишки – ЕГДС. До комплексу обстеження перед оперативним втручанням обов’язково включають біохімічні аналізи, печінкові проби (можлива помірна гіпербілірубінемія, гіпопротеїнемія, гіпокоагуляція).

Лікування нориць жовчного міхура лише оперативне. Дослідження в галузі гастроентерології та хірургії гепатобіліарного тракту, спрямовані на пошук найбільш оптимальних оперативних втручань для усунення патологічних нориць жовчного міхура, ведуться розрізнено і лише у великих хірургічних центрах. Однак хірургами вироблено загальні рекомендації щодо лікування нориць жовчного міхура.

Перед операцією необхідно провести повне дослідження прохідності жовчовивідних шляхів, оцінити наявність та кількість конкрементів. Завданням хірурга є усунення сполучення між жовчним міхуром та іншими органами, довкіллям; також необхідно відновити адекватний відтік жовчі в дванадцятипалу кишку. Під час операції обов’язково проводиться холецистектомія для усунення вогнища запалення та джерела утворення свищових ходів. Обтураційна кишкова непрохідність вимагає проведення лапаротомії, ентеротомії та видалення конкременту.

Прогноз при норицях жовчного міхура залежить від багатьох факторів, проте в основному несприятливий. Пов’язано це зі старечим віком більшості пацієнтів, пізнім зверненням за медичною допомогою, часто і натомість розвитку ускладнень (холеретична ентеропатія, обтураційна кишкова непрохідність та інших.). Найбільш сприятливий прогноз при формуванні зовнішнього нориці на нефункціонуючому жовчному міхурі.

Єдиний метод профілактики утворення нориці жовчного міхура – ​​своєчасне проведення оперативного втручання з приводу жовчнокам’яної хвороби, бажано в період ремісії, з використанням малоінвазивних методик. Основний фактор ризику формування свищів – відкладання операції у пацієнтів похилого віку, які мають високий анестезіологічний ризик.