Свищі прямої кишки

Свищі прямої кишки – це хронічна форма парапроктиту, що характеризується утворенням глибоких патологічних каналів (фістул) між прямою кишкою та шкірою або параректальною клітковиною. Виявляється кров’яно-гнійними або кров’янистими виділеннями з отвору на шкірі біля заднього проходу, локальним свербінням, болями, мацерацією та подразненням шкіри. Діагностика передбачає проведення зондування патологічних ходів, аноскопії, фістулографії, ректороманоскопії, іригоскопії, ультрасонографії, сфінктерометрії. Лікування хірургічне, що включають різні методи висічення нориці прямої кишки в залежності від його локалізації.

В основі утворення свища прямої кишки лежить хронічне запалення анальної крипти, міжсфінктерного простору та параректальної клітковини, що веде до формування свищевого ходу. При цьому уражена анальна крипта одночасно служить внутрішнім свищевим отвором. Перебіг нориці прямої кишки рецидивує, виснажує пацієнта, що супроводжується як місцевою реакцією, так і загальним погіршенням стану. Тривала наявність нориці може призводити до деформації анального сфінктера, а також збільшувати ймовірність розвитку раку прямої кишки.

За даними фахівців у галузі сучасної проктології, близько 95% свищів прямої кишки є результатом гострого парапроктиту. Інфекція, проникаючи вглиб стінки кишки та навколишню клітковину, викликає формування периректального абсцесу, який розкривається, утворюючи свищ. Формування нориці прямої кишки може бути пов’язане з несвоєчасністю звернення пацієнта до лікаря, нерадикальністю оперативного втручання при парапроктиті.

Свищі прямої кишки також можуть мати посттравматичне або післяопераційне походження (внаслідок резекції прямої кишки). Свищі, що з’єднують пряму кишку і піхву, найчастіше є наслідком пологових травм (при тазовому передлежанні плода, розривах пологових шляхів, застосуванні акушерських посібників, затяжних пологах та ін.) або ускладнених гінекологічних втручань. Патологія часто зустрічається у пацієнтів із хворобою Крона, дивертикулярною хворобою кишечника, раком прямої кишки, туберкульозом прямої кишки, актиномікозом, хламідіозом, сифілісом, СНІДом.

За кількістю та локалізації отворів свищі прямої кишки можуть бути повними та неповними:

• У повного нориці вхідний отвір розташований на стінці прямої кишки; вихідний отвір – на поверхні шкіри навколо ануса. Нерідко при повному нориці є кілька вхідних отворів, що зливаються в глибині параректальної клітковини в єдиний канал, вихідний отвір якого відкривається на шкірі.
• Неповний свищ Прямий кишки характеризується наявністю тільки вхідного отвору і сліпо закінчується в параректальной клітковині. Однак в результаті гнійних процесів, що відбуваються при парапроктиті, неповний свищ нерідко проривається назовні, перетворюючись на повний.

За місцем локалізації внутрішнього отвору на стінці прямої кишки розрізняють нориці передньої, задньої та бічної локалізації.

За розташуванням свищевого ходу щодо анального сфінктера свищі прямої кишки бувають інтрасфінктерними, транссфінктерними та екстрасфінктерними:

• Інтрасфінктерні (крайові підшкірно-підслизові) нориці прямої кишки, як правило, мають прямий свищевий хід із зовнішнім отвором, що виходить поблизу ануса, і внутрішнім, розташованим в одній з крипт.
• При свищах транссфінктеральної локалізації нориці може розташовуватися в підшкірній, поверхневій або глибокій порції сфінктера. Свищеві ходи при цьому часто бувають розгалуженими з наявністю гнійних кишень у клітковині, вираженим рубцевим процесом в навколишніх тканинах.
• Екстрасфінктерально розташовані нориці прямої кишки огинають зовнішній сфінктер, відкриваючись внутрішнім отвором в області крипт. Зазвичай вони є результатом гострого парапроктиту. Свищевий хід довгий, звивистий, з гнійними затіками і рубцями, може мати підковоподібну форму і кілька свердлових отворів.

Екстрасфінктерні нориці прямої кишки розрізняються за ступенем складності:

1. Свищі першого ступеня мають тонкий внутрішній отвір і відносно прямий хід; рубці, інфільтрати та гнійники в клітковині відсутні.
2. При норицях другого ступеня складності внутрішній отвір оточений рубцями, але запальні зміни відсутні.
3. Екстрасфінктерні нориці 3-го ступеня характеризуються вузьким внутрішнім отвором без рубців, але наявністю в клітковині гнійно-запального процесу.
4. При 4-го ступеня складності внутрішній отвір нориці прямої кишки розширено, оточене рубцями, запальними інфільтратами, гнійними затіками в клітковині.

Пацієнт, що страждає на нориці прямої кишки, помічає на шкірі періанальної області наявність ранки – свищевого ходу, з якого періодично виділяється сукровиця і гній, що бруднять білизну. У зв’язку з цим хворий змушений часто міняти прокладки, обмивати промежину, робити ванни сидячі. Рясні виділення зі свищевого ходу викликають свербіж, мацерацію та подразнення шкіри, супроводжуються поганим запахом.

Якщо свищ прямої кишки добре дренується, больовий синдром виражений слабо; сильний біль зазвичай виникає при неповному внутрішньому нориці внаслідок хронічного запалення в товщі сфінктера. Посилення болю відзначається в момент дефекації при проходженні калового грудки по прямій кишці; після довгого сидіння, при ходьбі та кашлі.

Свищі прямої кишки мають хвилеподібну течію. Загострення настає у разі закупорки свищевого ходу грануляційною тканиною та гнійно-некротичною масою. Це може призводити до формування абсцесу, після спонтанного розтину якого гострі явища вщухають: зменшується відокремлюване з ранки та болю. Тим не менш, повного загоєння зовнішнього отвору нориці не відбувається і через якийсь час гостра симптоматика відновлюється.

У період ремісії загальний стан пацієнта не змінено, і при ретельному дотриманні гігієни якість життя не страждає. Однак тривалий перебіг свища прямої кишки та постійні загострення захворювання можуть призводити до астенізації, погіршення сну, головного болю, періодичного підвищення температури, зниження працездатності, нервозності, зниження потенції.

Складні нориці прямої кишки, що існують тривалий час, часто супроводжуються важкими місцевими змінами – деформацією анального каналу, рубцевими змінами м’язів та недостатністю анального сфінктера. Нерідко в результаті нориці прямої кишки розвивається пектеноз – рубцювання стінок анального каналу, що призводить до його стриктури.

Розпізнавання нориці прямої кишки здійснюється в ході консультації проктолога, будується на основі скарг, клінічного огляду та інструментального обстеження (зондування, виконання барвної проби, фістулографії, ультрасонографії, ректороманоскопії, іригоскопії та ін.).

При повному нориці прямої кишки на шкірі періанальної області помітно зовнішній отвір, при натисканні на яке виділяється слиз і гній. Свищі, що виникають після гострого парапроктиту, зазвичай мають один зовнішній отвір. Наявність двох отворів та їх розташування ліворуч і праворуч від ануса дозволяє думати про підковоподібне норище прямої кишки. Множинні зовнішні отвори характерні для специфічних процесів.

При парапроктиті виділення зі свища зазвичай гнійне, жовтого кольору, що не мають запаху. Туберкульоз прямої кишки супроводжується закінченням зі свища рідких рідких виділень. У разі актиномікозу виділення носять мізерний крошковидний характер. Наявність кров’янистих виділень може бути сигналом озлокачества свища прямої кишки. При неповному внутрішньому нориці прямої кишки є тільки внутрішній отвір, тому наявність нориці встановлюється при ректальному пальцевому дослідженні. У жінок обов’язковим є проведення гінекологічного дослідження, що дозволяє виключити наявність нориці піхви.

Зондування нориці прямої кишки допомагає встановити напрямок нориці, його розгалуження в тканинах, наявність гнійних кишень, відношення ходу до сфінктера. Визначення протяжності та форми патологічного каналу, а також локалізації внутрішнього свищевого отвору уточнюється під час проведення аноскопії та проби з барвником (розчином метиленового синього). При негативній пробі з барвником або на додаток до неї показано фістулографія.

Усім пацієнтам зі свищами прямої кишки виконується ректороманоскопія, що дозволяє оцінити стан слизової оболонки прямої кишки, виявити новоутворення та запальні зміни. Іригоскопія з барієвою клізмою в діагностиці нориці прямої кишки має допоміжне диференціальне значення.

Для оцінки функціонального стану анального сфінктера при рецидивуючих і тривало існуючих норицях прямої кишки доцільно проведення сфінктерометрії. У комплексній діагностиці нориці прямої кишки надзвичайно інформативна ультрасонографія. Диференціальна діагностика нориць прямої кишки проводиться з кістами параректальної клітковини, остеомієлітом тазових кісток, епітеліальним куприковим ходом.

Радикальне лікування нориці може бути лише оперативним. Під час ремісії, при закритті свищевих отворів виконання операції недоцільне через відсутність чітких видимих ​​орієнтирів, можливість нерадикального висічення свища та пошкодження здорових тканин. У разі загострення парапроктиту проводиться розтин абсцесу та ліквідація гнійного: призначається масивна антибіотикотерапія, фізіотерапія (електрофорез, УФО), після чого у холодному періоді проводиться операція.

При різних типах свищів прямої кишки може виконуватися розсічення або висічення свища у просвіт прямої кишки, додаткове розтин і дренування гнійних набряків, ушивання сфінктера, переміщення слизового або слизово-м’язового клаптя для закриття внутрішнього свищевого отвору. Вибір методики визначається локалізацією свищевого ходу, ступенем рубцевих змін, наявністю інфільтратів та гнійних кишень у параректальному просторі.

Постопераційний перебіг може ускладнюватися рецидивами нориці прямої кишки та недостатністю анального сфінктера. Уникнути таких ускладнень дозволяє адекватний вибір хірургічної методики, своєчасність надання хірургічної допомоги, правильне технічне виконання операції та відсутність похибок у веденні пацієнта після втручання.

Інтрасфінктерні та невисокі транссфінктерні нориці прямої кишки зазвичай піддаються стійкому лікуванню і не спричиняють серйозних ускладнень. Глибокі транссфінктерні та екстрасфінктерні нориці часто рецидивують. Довго існуючі нориці, ускладнені рубцюванням стінки прямої кишки і гнійними затіками, можуть супроводжуватися вторинними функціональними змінами. Профілактика утворення нориць вимагає своєчасного лікування парапроктиту, виключення факторів травмування прямої кишки.