Сидеробластна анемія

Сидеробластна анемія – це набуте або спадкове захворювання крові, що характеризується гіпохромією еритроцитів, високим рівнем сироваткового заліза з відкладенням у тканинах органів. Клінічна картина представлена ​​анемічним синдромом (запаморочення, стомлюваність, блідість шкіри), гемосидерозом внутрішніх органів (гепатомегалія, кардіомегалія, хронічна ниркова недостатність), зміною картини крові. Діагноз виставляється на підставі клінічних та біохімічних аналізів (ОАК, сироваткове Fe, феритин, трансферин, вітамін В6), генодіагностики, дослідження мієлограми. Лікування може включати гемотрансфузію, вітаміно-, гормонотерапію, хелаторну терапію.

Сидеробластні (сидероахрестичні) анемії включають кілька гетерогенних синдромів, які протікають із порушенням синтезу гему, незважаючи на підвищений вміст заліза у плазмі. Популяційна частота сидеробластних анемій (СБА) не з’ясована через їхню клінічну неоднорідність, проте відомо, що набуті форми зустрічаються частіше спадкових. Вроджені анемії зазвичай маніфестують у дитинстві, але можуть залишатися нерозпізнаними до зрілого віку. Первинна набута сидеробластна анемія діагностується переважно у осіб середнього та похилого віку.

Природжена сидеробластна анемія

Вроджені СБА пов’язані з мутаціями у генетичному матеріалі. Вони різняться за типом успадкування та патогенетичного механізму:

• Х-зчеплені сидеробластні анемії. Один варіант обумовлений дефектами гена ALAS2 – синтази дельта-амінолевуленової кислоти II типу (локус Хр11.21). Інший тип хвороби пов’язаний з трансгенаціями hABC7 (Xp13.1-q13.3), що кодує білок, що бере участь у транспорті гему.
• Аутосомно-рецесивна сидеробластна анемія. Генетично-гетерогенна група. Може виникати при дефекті гена WFS1 (4p16.1), що відповідає за експресію трансмембранного вольфраміну білка. У цьому випадку СБА діагностується у рамках синдрому Вольфраму (DIDMOAD). Інша форма розвивається при дефектах у гені SLC25A38, що кодує білок-транспортер гліцину, необхідний для синтезу гему.
• Мітохондріальна цитопатія. Викликана делеціями мітохондріальної ДНК, що клінічно проявляється розвитком синдрому Пірсона.
• Спорадичні сидеробластні анемії. Зумовлені появою новостворених генетичних мутацій, які відсутні у батьків та інших членів сім’ї.

Придбана сидеробластна анемія

Ідіопатичні (первинні) СБА – рефрактерні анемії з кільцевими сидеробластами – розглядаються як різновид мієлодиспластичного синдрому (МДС) і займають у його структурі 5-15%. Найчастіше виникають як наслідок променевої чи цитостатичної терапії, що проводиться з приводу колагенозів, гемобластозів, різних онкопроцесів. Ризик розвитку МДС підвищений у курців, осіб, які контактують із хімічними речовинами (бензином, розчинниками, інсектицидами).

Вторинна сидеробластна анемія може бути етіологічно пов’язана з такими факторами:

Незалежно від різноманіття причин вони тим чи іншим шляхом призводять до порушення освіти гема. Гем є сполукою, що складається з протопорфірину та атома заліза (Fe2+). При його зв’язуванні з білком глобіном утворюється хромопротеїн, що містить гемоглобін, головна функція якого полягає в транспорті кисню до тканин, а вуглекислоти з тканин.

При СБА внаслідок дефектів ферментних систем, дефіциту піридоксальфосфату, токсичного впливу або інших факторів порушується біосинтез протопорфірину, що утворює гема неможливим, незважаючи на достатній рівень Fe у сироватці крові. Розвивається гіпохромна анемія. В умовах, коли залізо не використовується клітинами, воно починає накопичуватися в тканинах та внутрішніх органах з розвитком їхньої дисфункції.

Сидеробластні анемії поділяються на 2 великі групи – спадкові та набуті, усередині яких виділяють конкретні клінічні форми, пов’язані з певними етіофакторами:

1. Спадкові сидеробластні анемії:

2. Набуті сидеробластні анемії:

• первинні – клональні СБА в рамках мієлодиспластичного синдрому;
• вторинні – оборотні СБА (лікарські, токсичні, аліментарні);
• на тлі інших захворювань (системних, гематологічних та ін.)

У клінічній картині сидероахрестичних анемій переважають дві групи симптомів: циркуляторно-гіпоксична та недостатність органів, обумовлена ​​гемосидерозом. Гематологічні зміни виявляються при діагностичному дослідженні крові та кісткового мозку.

Гіпоксичний синдром супроводжується нездужанням та слабкістю, тахікардією, зниженням АТ. Характерні скарги на запаморочення, ниючі біль у серці, поява «мушок» перед очима, задишку при рухах. Відзначається сухість та блідість шкіри, ламкість нігтів. Діти погіршується запам’ятовування навчального матеріалу, знижується успішність.

Депонування заліза призводить до розвитку гепатоспленомегалії, а в пізніх стадіях – цирозу печінки. Поразка підшлункової залози супроводжується маніфестацією цукрового діабету. Гемосидероз міокарда проявляється кардіомегалією, порушенням ритму, серцевою недостатністю. Відкладення заліза у тканинах чоловічих статевих залоз викликає вторинний гіпогонадизм. При ураженні легень виникає дихальна недостатність, нирок – ХНН.

Перевантаження залізом викликає незворотні органні ураження, що призводять до стійкої функціональної недостатності серця, печінки, нирок, ендокринних органів. Таким пацієнтам потрібна довічна замісна та підтримуюча терапія, у них знижено загальну тривалість життя. Перебіг ідіопатичної форми сидеробластної анемії у 5-10% пацієнтів ускладнюється гострим лейкозом, рефрактерним до поліхіміотерапії.

Підставою для виставлення діагнозу «сидеробластна анемія» є клінічні та лабораторні дані. Хворих консультує лікар-гематолог, за потреби – генетик, токсиколог, ревматолог, нарколог. Опорними діагностичними критеріями є:

• Гемограма. Характерні зміни периферичної крові включають зниження Hb і ЦП, можлива ретикулоцитопенія. У мазку крові виявляється базофільна зернистість еритроцитів, тільця Паппенгеймера. Еритроцити часто зменшені у розмірах (мікроцитарна анемія), мають аномальну форму.
• Біохімічні дослідження. Сироваткове залізо, рівні феритину та трансферину підвищені, ОЖСС – знижена. Відзначається непряма гіпербілірубінемія, підвищення ЛДГ. Може виявлятись дефіцит вітаміну В6. При токсичній СБА показано дослідження вмісту свинцю у крові.
• Генодіагностика. Здійснюється при підозрі на спадкову форму сидеробластної анемії. Діагноз вважається достовірним для виявлення мутацій у причинних генах.
• Дослідження сечі. Дослідження порфіринів у сечі показує їх підвищену екскрецію. Результати десфералового тесту демонструють виведення із сечею значної кількості заліза.
• Мієлограма. Цитологічна картина пунктату кісткового мозку вказує на гіперплазію еритроїдного паростка мієлопоезу. Більше 40% попередників еритроцитів представлені кільцеподібними сидеробластами.
• Біопсія внутрішніх органів При біопсії печінки у гепатоцитах виявляються депозити заліза, іноді – ознаки цирозу. Можливе проведення біопсії селезінки, підшлункової залози.

При токсичних та лікарських формах СБА в першу чергу усувають провокуючий фактор (скасовують ЛЗ, проводять дезінтоксикаційну терапію тощо). Лікарська терапія сидеробластної анемії включає призначення наступних препаратів:

• Вітамін В6. Піридоксинзалежні форми (деякі спадкові, аліментарні, алкогольні) піддаються терапії піридоксину гідрохлоридом або піридоксальфосфатом. За позитивного відгуку проводять тривалі курси великими дозами віт. В6 з наступною підтримуючою вітамінотерапією.
• Гормонотерапія. Показана пацієнтам з піридоксин-резистентною формою сидеробластної анемії. Призначаються анаболічні гормони, андрогени, еритропоетин.
• Хелаторна терапія. Введення дефероксаміну спрямовано видалення надлишку заліза з організму, зменшення ступеня вираженості гемосидероза. Для корекції навантаження залізом також може бути використана флеботомія.
• Допоміжна терапія. Включає призначення фолієвої кислоти, антиоксидантів (віт. Е, липоєвої кислоти), гепатопротекторів.

При вираженому анемічному синдромі виникає потреба у гемотрансфузіях. У разі значного збільшення селезінки виробляється спленектомія. У літературі є окремі повідомлення про ефективність алогенної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) для терапії спадкової піридоксин-резистентної сидеробластної анемії.

Прогноз при сидеробластній анемії обумовлений її етіологією. Краще піддаються корекції піридоксин-залежні та деякі набуті форми (лікарські, аліментарні). Істотно знижено тривалість життя в осіб із СБА, трансфузійно-залежними, рефрактерними до лікування, асоційованими з лейкемією, синдромом Пірсона. Профілактика насамперед стосується вторинних сидеробластних анемій: слід повноцінно харчуватися, приймати вітамінні комплекси, не допускати інтоксикацій (етанолом, свинцем) та контакту зі шкідливими речовинами. Для усунення спадкових СБА рекомендується генетичне консультування.